Пример № 2. Пациентка, 65 лет.

Пациентка, 65 лет.

В июле 2010г. остро, после поднятия ребенка на руки,  появилась сильная боль в поясничной области, без иррадиации, резко усиливающаяся при любом движении. Пациентка с трудом и выраженной болью могла передвигаться по квартире, вызвала врача на дом. Ситуация была расценена как остеохондроз и назначены НПВС, витамины группы В. После проведенного курса лечения боли  в поясничной  области сохранялись, кроме того добавились боли  в грудном отделе позвоночника, врачом были рекомендованы новокаиновые блокады и смена препарата группы НПВС. Дальнейшее лечение практически не приносило облегчения, пациентка самостоятельно приняла решение пройти МРТ исследование грудного и поясничного отделов позвоночника.

На МРТ грудного  и поясничного отделов позвоночника от 28.09.2010г.:

МР-признаки компрессионных переломов тел Th-10,Th-12 позвонков. Остеохондроз, спондилоартроз, спондилопатия. Гемангиомы тел Th-2, Th-10, L-2 позвонков. Грыжа L-4-L-5.

08.10.2010г. пациентка самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на слабость, быструю утомляемость, боли тянущего характера в грудном и поясничном отделах позвоночника, без иррадиации, при перемене положения тела боль резко усиливается, становится практически невыносимой.

В анамнезе: хр. гастро-дуоденит, ремиссия, хр. холецисто-панкреатит, ремиссия, варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН 0-1, остеопения (Т-2,1SD от 19.12.2003г.), фиброзно-кистозная мастопатия, миопия высокой степени.

Пациентка периодически (курсами по 1-2 месяца) принимала детралекс, кальций -Д3-никомед, кальцемин (по назначению врача).

В Центре пациентка была осмотрена врачом-специалистом, проведено комплексное обследование: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия, маркеры костного метаболизма в крови и моче.

При осмотре выявлено: снижение роста на 2 см по сравнению с 25-летним (был-160см, стал157,7см), умеренно выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 08.10.2010г.:

Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений выраженного остеопороза (до 61% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-2,2 SD), максимально в зоне L2 позвонка (до 56% от пиковой величины; Т-4,4 SD; Z-2,8 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 84% от пиковой величины; Т-1,3 SD; Z-0,1 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 63% от пиковой величины; Т-2,6 SD; Z-0,7 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 85% от пиковой величины; Т-1,2 SD; Z-0,1 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 61% от пиковой величины; Т-2,7 SD; Z-0,8 SD).

*Минеральная плотность оценивается по количеству проходящих рентгеновских лучей через ткани организма (г/см2), стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).

Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 08.10.2010г.:

В дистальных отделах левой лучевой кости  показатели скорости ультразвука**  снижены до значений выраженного остеопороза (Т-5,8 SD; Z-4,2 SD).

В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука* снижены до значений выраженного остеопороза (Т-5,4 SD; Z-3,7 SD).

**Показатели скорости ультразвука в кости– характеризуют прочность и структурные изменения в кости, стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).

Динамика лабораторных показателей пациентки.

Название/Дата	14.10.10	31.10.11
Гормоны и биохимия
Кальций общий(ммоль/л)	2,38 (2,2-2,65)	2,29 (2,2-2,65)
Кальций ионизированный(ммоль/л)	1,25 (1,12-1,3)	1,15 (1,12-1,3)
Паратгормон(пг/мл)	49,2 (9,5-75,0)	62,9 (9,5-75,0)
Остеокальцин(нг/мл)	11,2 (<2-11)	3,4 (<2-11)
B-CrossLaps(нг/мл)	0,486 (<1,008)	0,144 (<1,008)
1,25-дигидрокси-холекальциферол(пг/мл)	н/д	33,17 (16,0-65,0)
25-гидрокси-холекальциферол(нг/мл)	н/д	26,4 (14,0-60,0)
Исследование мочи на гормоны
ДПИД(нмоль/ммольКреат)	9,5 (3,0-7,4)	4,6 (3,0-7,4)

По данным анамнеза, клиники, рентгеновской и ультразвуковой денситометрии, лабораторных показателей был установлен диагноз:

Остеопороз постменопаузальный, тяжелое течение, осложненный множественными компрессионными переломами тел позвонков (Th-10,Th-12) с максимальной потерей МПКТ в зоне L2 позвонка (Т-4,4 SD).

Пациентке было рекомендовано:

1. ЛФК, плавание,прогулки на свежем воздухе.
2. Массаж мышц спины (в щадящем режиме) 4 раза в год.
3. Ношение корсета при возможных физических нагрузках ( не более 4 часов в сутки).
4. Соблюдение охранительного режима (избегать падений, поднятия тяжестей, тяжелых физических нагрузок).
5. Диета, содержащая продукты, богатые кальцием и витамином Д (творог, рыба, яйца, сельдерей, черный кунжут).
6. Золедроновая кислота 5мг/100мл в/в капельно 1 раз в год.
7. Альфакальцидол 1,0 мкг по 1 капсуле вечер после еды.
8. Кальцид 0,4г по 2 таблетки вечером после еды.
9. Контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче каждые три месяца.
10. Контроль денситометрии через 6, 12 месяцев.

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(рентгеновская денситометрия)

Зона 1*/Дата	08.10.10	26.1011
L1	Т2**-4,1 Z2**-2,5	T-3,0 Z-1,6
L2	T-4,4 Z-2,8	T-3,9 Z-2,5
L3	T-3,7 Z-2,1	T-3,1 Z-1,7
L4	T-3,3 Z-1,7	T-2,6 Z-1,2
Neck Left	T-1,9 Z-0,5	T-1,8 Z-0,5
Neck Right	T-2,0 Z-0,6	T-2,1 Z-0,8
Wards Left	T-2,6 Z-0,7	T-2,5 Z-0,6
Wards Right	T-2,7 Z-0,8	T-2,7 Z-0,9
Troch Left	T-0,7 Z 0,1	T-0,4 Z 0,2
Troch Right	T-0,5 Z 0,3	T-0,2 Z 0,4

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(ультразвуковая денситометрия)

Зона / Дата	08.10.10	26.10.11
Distal Radius	T-5,8 Z-4,2	T-3,9 Z-2,1
Proximal Phalanx	T-5,4 Z-3,7	T-3,0 Z-1,3

** — обозначения зон тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей, предплечья и кисти приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского денситометра GE Prodigy Advance и ультразвукового денситометра Omnisense 7000S, на которых проводилось исследование.

** — (T-score и Z-score) – показатели плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: состояние улучшилось, увеличился объем движений, значительно уменьшились боли в позвоночнике,  показатели минеральной плотности костной ткани за год в среднем выросли на 5-6%, нормализовались показатели резорбции (дезоксипиридинолин, b-CrossLaps), стабилизиробались показатели костеобразования (остеокальцин).

Учитывая,что показатели минеральной  плотности костной ткани остаются в пределах значений остеопороза (максимально в зоне тела L2 позвонка: T-3,9 SD; Z-2,5 SD), пациентке рекомендовано продолжить лечение в полном объеме (от 08.10.2010г.), соблюдение охранительного режима (исключить падения, поднятие тяжестей), динамическое наблюдение (контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче раз в три месяца, контроль денситометрии через 6, 12 месяцев).