Асептический некроз головки бедренной кости: современное состояние проблемы.

Асептический некроз головки бедренной кости: современное состояние проблемы.
Лазарев В.Н., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой тяжёлое дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, сущность которого заключается в субхондральном омертвении части костного вещества головки бедра с последующим её разрушением в наиболее нагруженном сегменте с исходом в коксартроз.

Асептический некроз головки бедра – заболевание полиэтиологического генеза, на долю которого приходится, по данным разных авторов, от 1,2% до 4,7% всей ортопедической патологии тазобедренного сустава. Этот идиопатический некроз головки бедра наблюдается, как правило, в наиболее трудоспособном возрасте, при этом болеют в основном мужчины.

Существуют различные взгляды на причину происхождения данной патологии: перенесённая инфекция, нарушение обмена веществ, эндокринные расстройства, системные заболеваний соединительной ткани, аномалия развития сосудов, остеопения и остеопороз 1-2 степени и др. Непосредственной же причиной возникновения некроза головки бедра может быть травма, например, после вправления врождённого вывиха бедра, перелома шейки бедренной кости, и особенно важно при нарушении и потере костного вещества головки бедра при проведении эндопротезирования. К сведению, в России в настоящее время проводится более 10000 тысяч операций в год по эндопротезированию; относительно численности населения (около 142 млн.) этот показатель является весьма высоким.

Ведущая роль в механизме формирования и развития асептического некроза головки бедра принадлежит особенностям её анатомического развития: замкнутый закрытый отсек эллипсоидной формы, реже сфеноидита или шара, покрытый гиалиновым хрящом, питание которого осуществляется латеральной и медиальной сгибающие бедро артериями, ягодичной артерией и артерией круглой связки.

При стечении неблагоприятных факторов и учитывая тот факт, что головка бедра представляет собой закрытый отсек, кость очень чувствительна к любым циклическим колебаниям. При этом в костной ткани происходят процессы «переутомления» в виде спазма сосудов или застоя крови и лимфы, и накопление в кости продуктов распада, что приводит к изменениям в архитектонике кости головки бедра, приводящим к медленному разрушению костных балок, дальнейшему затруднению местного кровообращения и прогрессированию процесса.

О том, что все некрозы головки бедра, независимо от их первопричины, являются ишемическими, свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные публикации.

При этом ишемия может быть следствием нарушения как артериального, так и венозного кровотока. Это подтверждается цифрами внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости и данными внутрикостной флебографии тазобедренного сустава. Последние характеризуются значительными изменениями венозного оттока как морфологического, так и динамического характера. При этом при морфологических изменениях пути нормального оттока плохо прослеживаются, выявляется более густая венозная сеть, преобладает варикозный тип венозной системы. Обнаруженные нарушения кровотока в зоне головки бедра нередко сопровождаются резким расширением вен, замедленным кровотоком и стазом, повышением активности протромбинового индекса и вязкости крови. Существенно, что сама ишемия и динамическая перегрузка костных структур в зоне ишемии приводит к некрозу костных балок с последующим нарушением процессов остеогенеза. Изменение костной структуры в свою очередь способствует развитию ишемии и асептического некроза. В дальнейшем вокруг участка некроза формируется зона фиброза, а затем и склероза с развитием дефигурации, уплощения головки бедренной кости и, по мере вовлечения в процесс суставного хряща, развивается деформирующий коксатроз.

Таким образом, многообразие изменений при развитии асептического некроза головки бедренной кости, тяжести его клинического течения, осложнения и их последствия требуют комплексного подхода к диагностике и тактике выбора лечения данного заболевания. Ибо следует помнить, что ранняя диагностика АНГБК имеет первостепенное значение для прогноза пациента.