Пример № 3. Пациентка, 65 лет.

Из раздела: Клинические случаи остеопороза
11-11-2010

Пациентка, 65 лет.

08.11.2010г. пациентка самостоятельно обратилась в Центр по лечению остеопороза с жалобами на немотивированную слабость, быструю утомляемость, боли в коленных, тазобедренных, локтевых суставах, боли в костях, частые судороги в икроножных мышцах.

В анамнезе:

В 1998 году перелом лучевой кости справа в типичном месте.

В 2004 году эндопротезирование правого тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости.

Менопауза с 52 лет, с этого же времени диагностируется фибромиома матки.

В апреле 2009 года лапароскопическое удаление кисты правого яичника (гистологически выявлено новообразование) и 21.04.2009г. произведена лапаротомия, экстирпация матки, резекция большого сальника и резекция участка брюшины правого купола диафрагмы. Выполнено 6 курсов полихимиотерапии (циклофосфан и платидиам), после проведения последнего курса химиотерапии появились жалобы на онемение и ощущение покалывания в области обеих стоп и подушечек обеих кистей рук. В мае 2010 года -операция -лимфодессекция сосудов брюшного отдела аорты, сосудов почки, подвздошных сосудов.

В июне 2010 года травма правого коленного сустава- закрытый многооскольчатый перелом надколенника правого коленного сустава со смещением отломков, 28.06.2010г. — открытая репозиция, остеосинтез надколенника правого коленного сустава.

Сопутствующие диагнозы: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасистолическая аритмия, Н-0.ФК-1, гипертоническая болезнь 1 ст. МКБ, конкремент левой почки, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр.цистит, фаза неустойчивой ремиссии, реканализированные фиксированные тромбы  глубоких и поверхностных вен левой нижней конечности, глубокой подколенной и малой подкожной вен справа, ХВН-1, распространенный остеохондроз позвоночника, сенсорная дистальная полинейропатия токсического генеза.

Пациентка постоянно принимает беталок-ЗОК, тромбо-АСС, курсами- трентал, предуктал, панангин, тиоктацид, цистон, отвары мочегонных трав.

В Центре пациентка была осмотрена врачом-специалистом, проведено комплексное обследование: ультразвуковая и рентгеновская денситометрия, маркеры костного метаболизма в крови и моче.

При осмотре выявлено: снижение роста на 11 см по сравнению с 25-летним (был-178см, стал167см),  выраженный кифоз грудного отдела позвоночника.

Рентгеновская денситометрия(Prodigy Advance) от 08.11.2010г.:

Минеральная плотность* костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений остеопении (до 79% от пиковой величины; Т-2,1 SD; Z-0,8 SD), в зонах L1-L2 позвонков снижена до значений остеопороза (до 68% от пиковой величины; Т-3,1 SD; Z-1,8 SD), максимально в зоне L1 позвонка (до 59% от пиковой величины; Т-3,8 SD; Z-2,6 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов левой бедренной кости в целом снижена до значений остеопении (до 80% от пиковой величины; Т-1,7 SD; Z-0,8 SD), в зоне Варда снижение минеральной плотности костной ткани до значений остеопороза (до 58% от пиковой величины;Т-2,9 SD; Z-1,2 SD).

Минеральная плотность* костной ткани в зонах проксимальных отделов правой бедренной кости  (выполнена в режиме ортопедии) снижена до значений выраженного остеопороза в 1и 7 зонах Груэна (0,600г/см2 и 0,596г/см2 соответственно).

*Минеральная плотность оценивается по количеству проходящих рентгеновских лучей через ткани организма (г/см2), стандартизированные в стандартных отклонениях ( SD).

Ультразвуковая денситометрия (Omnisense 7000S) от 08.10.2010г.:

В проксимальной фаланге 3 пальца левой кисти показатели скорости ультразвука** снижены до значений выраженного остеопороза (Т-4,5 SD; Z-2,5 SD).

**Показатели скорости ультразвука в кости характеризуют прочность и структурные изменения в кости, стандартизированные в стандартных отклонениях (SD).

Динамика лабораторных показателей пациентки.

Название/Дата

10.11.10

24.12.12

Гормоны и биохимия

Кальций общий(ммоль/л)

2,52

(2,2-2,65)

2,22

(2,2-2,65)

Кальций ионизированный(ммоль/л)

1,18

(1,12-1,3)

1,21

(1,12-1,3)

Паратгормон(пг/мл)

43,1

(9,5-75,0)

47,9

(9,5-75,0)

Остеокальцин(нг/мл)

5,4

(<2-11)

3,4

(<2-11)

B-CrossLaps(нг/мл)

0,359

(<1,008)

0,295

(<1,008)

1,25-дигидрокси-холекальциферол(пг/мл)

н/д

23,02

(16,0-65,0)

25-гидрокси-холекальциферол(нг/мл)

н/д

25,04

(14,0-60,0)

Исследование мочи на гормоны
ДПИД(нмоль/ммольКреат)

4,44

(3,0-7,4)

9,79

(3,0-7,4)

По данным анамнеза, клиники, рентгеновской и ультразвуковой денситометрии, лабораторных показателей был установлен диагноз:

Остеопороз постменопаузальный, осложненный множественными  переломами,  компрессионные изменения тел позвонков грудного отдела позвоночника, с максимальной потерей МПКТ в зоне L1 позвонка (Т-3,8 SD).

Пациентке было рекомендовано:

  1. ЛФК, плавание, прогулки на свежем воздухе.
  2. Соблюдение охранительного режима (избегать падений, поднятия тяжестей, тяжелых физических нагрузок).
  3. Диета, содержащая продукты, богатые кальцием и витамином Д (творог, рыба, яйца, сельдерей, черный кунжут).
  4. Ибандронат 150мг по 1 таб. 1 раз в месяц.
  5. Альфакальцидол 1,0 мкг по 1 капсуле вечер после еды.
  6. Кальцид 0,4г по 2 таблетки вечером после еды.
  7. Контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче каждые три месяца.
  8. Контроль денситометрии через 6, 12 месяцев.

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(рентгеновская денситометрия)

Зона 1*/Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

L1

Т2**-3,8

Z2**-2,6

T-3,0

Z-1,7

T-2,8

Z-1,6

L2

T-2,5

Z-1,2

T-1,9

Z-0,7

T-2,2

Z-1,0

L3

T-1,4

Z-0,2

T-1,0

Z 0,3

T-1,2

Z 0,0

L4

T-1,2

Z-0,1

T-0,1

Z 1,2

T-1,0

Z 0,2

Neck Left

T-2,0

Z-0,8

T-1,8

Z-0,6

T-1,8

Z-0,6

Wards Left

T-2,9

Z-1,2

T-3,0

Z-1,2

T-2,6

Z-0,8

Troch Left

T-0,8

Z-0,3

T-0,6

Z-0,1

T-0,4

Z 0,1

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (г/см2) пациентки.

(рентгеновская денситометрия, ортопедическая программа проксимальных отделов правого тазобедренного сустава)

Зона 1*/Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

1

0,600

0,638

0,626

2

1,814

1,806

1,765

3

1,685

1,736

1,695

4

1,340

1,315

1,264

5

1,821

1,848

1,775

6

1,354

1,301

1,306

7

0,596

0,457

0,440

 

Динамика показателей минеральной плотности костной ткани (SD) пациентки.

(ультразвуковая денситометрия)

Зона / Дата

08.11.10

21.12.11

14.12.12

Distal Radius

T-0,1

Z 1,9

T-0,1

Z 2,0

Proximal Phalanx

T-4,5

Z-2,5

T-3,0

Z-0,9

T-2,7

Z-0,6

*-обозначения зон тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей, предплечья и кисти приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского денситометра GE Prodigy Advance и ультразвукового денситометра Omnisense 7000S, на которых проводилось исследование.

**- (T-score и Z-score) – показатели плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: состояние улучшилось, значительно уменьшились боли в суставах, судороги в икроножных мышцах перестали беспокоить,показатели минеральной плотности костной ткани в среднем выросли на 3-4%.

Учитывая,что показатели минеральной  плотности костной ткани остаются в пределах значений остеопороза (максимально в зоне тела L1 позвонка: T-2,8 SD, Z-2,1,6 SD), пациентке рекомендовано продолжить проводимое лечение (от 08.11.2010г.), соблюдение охранительного режима (исключить падения, поднятие тяжестей), динамическое наблюдение (контроль маркеров костного метаболизма в крови и моче раз в три месяца, контроль денситометрии через 6, 12 месяцев).