Пример № 6. Пациентка, 51 год — превентивное лечение асептической нестабильности, лечение АНГБК

Из раздела: Клинические случаи эндопротезирования
31-07-2013

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.

(Пациентка) — превентивное лечение асептической нестабильности, лечение АНГБК 

Пациентка, 51 год, в 1993 поступила на лечение в ЦКБ №1 ОАО РЖД по поводу правосторонней пневмонии сопровождавшейся гипертермией до 38º, кашлем, выраженной анемией (Hb < 60, СОЭ 80). Проводимое лечение антибиотиками под контролем чувствительности по рекомендации специалистов Института пульмонологии и углубленное обследование с участием гематолога позволило выявить системную красную волчанку (СКВ). Был назначен метипред в суточной дозе 32 мг. На фоне лечения нормализовалась температура, купировались проявления пневмонии. Больная была выписана на амбулаторное лечение с постепенным ступенчатым снижением дозы метипреда до 4 мг (через 6 месяцев). С апреля 1994 года больная самостоятельно отменила прием метипреда.

В июне 2000 года подверглась солнечной инсоляции в южной широте (остров Мальта) в течение двух недель. По возвращении в Москву в течение двух недель состояние ухудшилось, появились постоянные боли в плечевых и локтевых суставах, повысилась температура тела до 38º, сухой кашель, слабость. С 01.04.2000г. по 31.05.2000г. находилась на стационарном лечении в ФГБУ «НИИР» РАМН по поводу обострения СКВ. Течение заболевания сопровождалось суставным синдромом, плевритом, пневмонией. Проводилась интенсивная пульс-терапия глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, антибиотиками, под контролем чувствительности – была достигнута ремиссия заболевания. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение с приемом метипреда в дозе 24 мг./сут. со ступенчатым снижением в течение одного года до 8 мг. и последующим приемом в течение 5 лет под динамическим наблюдением ревматолога.

В 2004 году на фоне проводимой терапии метипредом (24 мг.) появились боли в ТБС ноющего характера при ходьбе, ночные боли с последующим нарастанием в правом ТБС, ограничение движений, укорочение и похудание правой нижней конечности, снижение силы, хромота. При динамическом наблюдении были выявлены АНГБК справа с фрагментацией головки (3-я стадия) и изменение структуры костной ткани левой ГБК (1-я стадия).

В ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» 16.07.2006г. было проведено тотальное эндопротезирование правого ТБС. С сентября 2006 г. пациентка находилась на лечении в Специализированном медицинском центре по лечению асептического некроза (Центр). Проводилось лечение СКВ, АНГБК левого ТБС и профилактика остеолиза перипротезной костной ткани посредством нормализации обменных процессов под контролем лабораторных и инструментальных исследований.

При поступлении в Центр состояние больной удовлетворительное, жалобы на выраженные боли в обоих ТБС при ходьбе и в покое, ночные боли, значительное ограничение подвижности. При осмотре кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, незначительная отёчность правого голеностопного сустава, с ограничением сгибания/разгибания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 84 уд. в минуту, тоны сердца приглушены, А/Д — 110/70. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, стул и диурез в норме. При оценке объема движений нижних конечностей выявлено снижение подвижности как на стороне сохранного сустава, так и на стороне эндопротеза (сгибание D 80, S 90; разгибание D 5, S 10; внутренняя ротация D 0, S 10; наружная ротация D 10, S 10; отведение D 15, S 25; приведение D 5, S 15), оценка по шкале Harris составила 41 балл.

В Центре пациентке было проведено комплексное обследование: рентгенография ТБС; двухэнергетическая рентгеновская денситометрия по программе L1-L4, левого ТБС, правого – по программе «эндопротез»; маркеры метаболизма костной ткани, клинические и биохимические показатели крови и мочи. Данные обследования указывали на АНГБ слева (подхрящевое разрежение структуры трабекулярной ткани в зоне наибольшей нагрузки), стрессовое ремоделирование кости вокруг эндопротеза (снижение минеральной плотности кости в зонах G1, G4, G7, табл. 1,2,3).

Проводилось лечение: исключение осевых нагрузок на головки бедренных костей (дозированная ходьба на костылях, исключение асимметричных нагрузок), диета с оптимальным содержанием кальция, метаболиты витамина D (оксидевит 1,25 мкг), органоминеральный комплекс Чэнцзай 6 гр. 3 раза в сутки, Кальцид 2 таблетки вечером после еды, электростимуляция биологически активных точек через аппликаторы из лекарственных трав, ЛФК активизирующей микроциркуляцию, поддерживающих объем движений в ТБС, ведение дневника самонаблюдений. Проводилась поддерживающая терапия основного заболевания (СКВ) метипредом, плаквенилом (с учётом возможного патогенетического действия – жировая дистрофия костного мозга, субхондральная эмболия, истончение и разрушение трабекул).

После проведённых 2-х курсов (6 месяцев) специализированного лечения была отмечена положительная динамика – значительно уменьшились боли в левом ТБС, увеличился объём движений в ТБС и правом голеностопном суставе, улучшилась структура костной ткани левой головки бедренной кости, стабилизировалась и увеличилась плотность костной ткани вокруг эндопротеза в зонах G1, G2, G3, G5, G6, признаков воспаления нет, маркеры резорбции кости в норме, маркеры костеобразования снижены, умеренные повышения циркулирующих иммунных комплексов и специфических антител. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение, курсовое и поддерживающее лечение, обеспечивающее стабилизацию основных обменных процессов, улучшения клинических показателей и физической активности, табл. 1,2,3, рис.4.

В конце 2010 г. у пациентки наступила менопауза (риск метаболических изменений в костной ткани отрицательно влияющих на перипротезную костную ткань). В 2011 году на основе полученных лабораторных показателей, лечение больной было скорректировано в отношении метаболитов витамина D, назначены препараты антиоксидантного и антиагрегантного действия (Курантил 0,25 2 раза в день; Долматин С 2 табл. вечером).

Рентгенография ТБС в динамике (прямая проекция, стандартная укладка) 2007-2009; 2009-2011; 2011-2013 – наблюдается состояние после эндопротезирования правого ТБС с обычным послеоперационным течением, отсутствие признаков нестабильности компонентов эндопротеза. Структура костной ткани левой головки бедренной кости чётко прослеживается, форма головки не изменена.

Рисунок 1

Рентгенография ТБС, прямая проекция, 14.01.2011г. 

pac_SH_before1

Рисунок 2

Рентгенография ТБС, прямая проекция, 06.04.2013г.

pac_SH_before2

Рисунок 3

Рентгенография ТБС, прямая проекция, 28.05.2013г

pac_SH_after1

Рисунок 4

Динамика оценки функций тазобедренных суставов по шкале Harrisdin1

Рентгеновская денситометрия L1-L4, левого ТБС, зон Груэна проксимального отдела правого бедра – указывает на стабилизацию основных показателей плотности костной ткани, табл. 2,3. В клинических показателях крови и мочи воспалительных изменений нет, маркеры метаболизма костной ткани в норме, нормализовались показатели циркулирующих иммунных комплексов и специфических антител, табл. 1.

При осмотре, январь 2013 г., пациентка жалоб не предъявляет, физически активна. Объем движений в ТБС – отчетливая положительная динамика: по шкале Harris’a 88 баллов. Сгибание D 120, S 120, разгибание D 20, S 20, внутренняя ротация D 15, S 30, наружная ротация D 40, S 50, отведение D 50, S 60, приведение D 50, S 60.

Таблица 1

Динамика лабораторных показателей пациентки 

2007

2008

2009

2011

2012

Кальций общий; Ммоль/л

2,38 (2,2-2,65)

2,59 (2,2-2,65)

2,67 (2,2-2,65)

2,51 (2,2-2,65)

2,31 (2,2-2,65)

Кальций ионизир.; Ммоль/л

1,18 (1,12-1,3)

1,17 (1,12-1,3)

1,15 (1,12-1,3)

1,24 (1,12-1,3)

1,14 (1,12-1,3)

Паратгормон; Пг/мл

31,8 (9,5-75)

29,4 (9,5-75)

21,0 (9,5-75)

33,3 (9,5-75)

44,1 (9,5-75)

Остеокальцин; Нг/мл

<2 (3,1-13,7)

2 (3,1-13,7)

2,5 (3,1-13,7)

5,7 (3,1-13,7)

7,8 (3,1-13,7)

B-CrossLaps; нг/мл

0,09 (<0,573)

н/д

0,06 (<0,573)

0,105 (<0,573)

0,251 (<0,573)

Щелочная фосфатаза; ед/л

112 (50-240)

112 (50-240)

н/д

н/д

58,1 (50-240)

25гидроксихоле-кальциферол;нг/мл

н/д

н/д

н/д

20,8 (14-60)

26,1 (14-60)

1,25дигидроксихоле -кальциферол; пг/мл

н/д

н/д

н/д

23,15 (16-65)

19,82 (16-65)

ДПИД; нмоль/ммольКреат

2,62 (3-7,4)

7,22 (3-7,4)

4,41 (3-7,4)

5,2 (3-7,4)

3,6 (3-7,4)

АТ к односпиральной ДНК

40 (<20)

41,5 (<20)

22 (<20)

41,5 (<20)

16,4 (<20)

С-реактивный белок

< 0,2 (<0,5)

9,83 (0-5)

11,14 (0-5)

1,70 (0-0,5)

10,9 (0-5)

ЦИК

138 (<130)

н/д

186(<130)

н/д

н/д

Ревматоидный фактор

Отрицат.

4,56 (0-14)

1,16 (0-14)

н/д

н/д

Антистриптолизин-О

125 (0-199)

1,10 (0-200)

1,10 (0-200)

122,36 (0-200)

н/д

Креатинин

274,8 (143,0-339,0)

63 (58-96)

66,9 (58-96)

68,65 (58-96)

70,70 (58-96)

Гемоглобин

116 (120-140)

118 (120-140)

105 (120-140)

133 (120-140)

133 (120-140)

СОЭ

17 (2-20)

24 (2-15)

28 (2-15)

22 (2-15)

9 (2-15)

clinick1_tab2

Таблица 2

Данные минеральной плотности костной ткани (г/см²) по зонам Груэна вокруг эндопротеза справа

Зона\ год

2006

2007

2008

2009

2011

2012

G1

0,991

1,077

0,910

0,914

0,973

0,869

G2

1,756

1,800

1,625

1,742

1,633

1,636

G3

1,909

2,009

1,953

1,902

2,133

1,987

G4

1,820

1,819

1,894

1,820

1,928

1,518

G5

2,211

2,319

2,097

2,165

2,152

2,027

G6

1,350

1,486

1,445

1,444

1,297

1,217

G7

1,319

1,263

1,423

1,339

1,371

1,11

Таблица 3

Данные минеральной плотности костной ткани (г/см²) левого тазобедренного сустава по зонам и тел позвонков.

Зона1\год

2006

2007

2008

2009

2011

2012

Neck

0,937
T2-0,47; Z2 0,0

0,993
Т 0,1; Z 0,5

0,850
Т-1,3; Z-0,6

0,979
Т-0,4; Z 0,2

0,869
Т-0,9; Z-0,5

0,918
T-0,5; Z 0,0

Upper Neck

н/д

0,819
Т-1,1; Z 0,4

0,641
Т-1,5; Z-1,0

0,802
Т-0,2; Z 0,2

0,677
Т-1,2; Z-0,7

0,729
T-0,8; Z-0,3

Lower Neck

н/д

н/д

1,056
——

1,141
——

1,054
——

1,0101
——

Wards

0,675
T-1,8; Z-1,2

0,804
Т-0,8; Z-0,2

0,608
Т-2,3; Z-1,6

0,769
Т-1,1; Z-0,4

0,660
Т-1,9; Z-1,2

0,701
T-1,6; Z-0,8

Troch

0,831
T 0,4; Z 1,5

0,861
Т 0,6; Z 0,8

0,800
Т-0,4; Z 0,0

0,866
Т 0,1; Z 0,5

0,839
Т 0,4; Z 0,6

0,840
T 0,5; Z 0,6

Shaft

1,051
——

1,101
——

1,042
——

1,135
——

1,101
——

1,098
——

Total

0,961
T-0,3; Z-0,1

1,007
Т 0,1; Z 0,3

0,933
Т-0,6; Z-0,1

1,013
Т 0,0; Z 0,4

0,970
Т-0,3; Z 0,1

0,976
T-0,2; Z 0,1

L1

1,053
T-0,62; Z-0,5

1,080
T-0,4; Z-0,2

1,088
T-0,4; Z-0,2

1,079
T-0,5; Z-0,3

1,070
T-0,6; Z-0,3

1,069
T-0,6; Z-0,2

L2

1,137
T-0,5; Z-0,4

1,144
T-0,5; Z-0,3

1,197
T-0,1; Z 0,2

1,081
T-1;1; Z-0,9

1,111
T-0,8; Z-0,5

1,150
T-0,5; Z-0,1

L3

1,220
T 0,2 Z 0,3

1,243
T 0,4; Z 0,6

1,234
T 0,1; Z 0,4

1,294
T 0,6; Z 0,8

1,217
T 0,0; Z 0,3

1,227
T 0,1; Z 0,5

L4

1,138
T-0,3; Z-0,2

1,116
T-0,7; Z-0,5

1,219
T 0,0; Z 0,3

1,220
T 0,0; Z 0,2

1,197
T-0,2; Z 0,1

1,139
T-0,6; Z-0,2

Примечания.

1 Обозначения зон шейки и проксимального отдела бедренной кости приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского двухэнергетического денситометра GE Prodigy Advance, на котором проводилось исследование.

2Т (T- score) и Z (Z-score) — определение плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

При проведении комплексного лечения и динамического наблюдения у пациентки не было замечено нежелательных отклонений основных констант здоровья, что свидетельствует о хорошей переносимости, безопасности и приверженности пациента к лечению.