
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.
(Пациентка) — превентивное лечение асептической нестабильности, лечение АНГБК
Пациентка, 51 год, в 1993 поступила на лечение в ЦКБ №1 ОАО РЖД по поводу правосторонней пневмонии сопровождавшейся гипертермией до 38º, кашлем, выраженной анемией (Hb < 60, СОЭ 80). Проводимое лечение антибиотиками под контролем чувствительности по рекомендации специалистов Института пульмонологии и углубленное обследование с участием гематолога позволило выявить системную красную волчанку (СКВ). Был назначен метипред в суточной дозе 32 мг. На фоне лечения нормализовалась температура, купировались проявления пневмонии. Больная была выписана на амбулаторное лечение с постепенным ступенчатым снижением дозы метипреда до 4 мг (через 6 месяцев). С апреля 1994 года больная самостоятельно отменила прием метипреда.
В июне 2000 года подверглась солнечной инсоляции в южной широте (остров Мальта) в течение двух недель. По возвращении в Москву в течение двух недель состояние ухудшилось, появились постоянные боли в плечевых и локтевых суставах, повысилась температура тела до 38º, сухой кашель, слабость. С 01.04.2000г. по 31.05.2000г. находилась на стационарном лечении в ФГБУ «НИИР» РАМН по поводу обострения СКВ. Течение заболевания сопровождалось суставным синдромом, плевритом, пневмонией. Проводилась интенсивная пульс-терапия глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, антибиотиками, под контролем чувствительности – была достигнута ремиссия заболевания. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение с приемом метипреда в дозе 24 мг./сут. со ступенчатым снижением в течение одного года до 8 мг. и последующим приемом в течение 5 лет под динамическим наблюдением ревматолога.
В 2004 году на фоне проводимой терапии метипредом (24 мг.) появились боли в ТБС ноющего характера при ходьбе, ночные боли с последующим нарастанием в правом ТБС, ограничение движений, укорочение и похудание правой нижней конечности, снижение силы, хромота. При динамическом наблюдении были выявлены АНГБК справа с фрагментацией головки (3-я стадия) и изменение структуры костной ткани левой ГБК (1-я стадия).
В ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» 16.07.2006г. было проведено тотальное эндопротезирование правого ТБС. С сентября 2006 г. пациентка находилась на лечении в Специализированном медицинском центре по лечению асептического некроза (Центр). Проводилось лечение СКВ, АНГБК левого ТБС и профилактика остеолиза перипротезной костной ткани посредством нормализации обменных процессов под контролем лабораторных и инструментальных исследований.
При поступлении в Центр состояние больной удовлетворительное, жалобы на выраженные боли в обоих ТБС при ходьбе и в покое, ночные боли, значительное ограничение подвижности. При осмотре кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены, незначительная отёчность правого голеностопного сустава, с ограничением сгибания/разгибания. В легких дыхание везикулярное. Пульс 84 уд. в минуту, тоны сердца приглушены, А/Д — 110/70. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены, стул и диурез в норме. При оценке объема движений нижних конечностей выявлено снижение подвижности как на стороне сохранного сустава, так и на стороне эндопротеза (сгибание D 80, S 90; разгибание D 5, S 10; внутренняя ротация D 0, S 10; наружная ротация D 10, S 10; отведение D 15, S 25; приведение D 5, S 15), оценка по шкале Harris составила 41 балл.
В Центре пациентке было проведено комплексное обследование: рентгенография ТБС; двухэнергетическая рентгеновская денситометрия по программе L1-L4, левого ТБС, правого – по программе «эндопротез»; маркеры метаболизма костной ткани, клинические и биохимические показатели крови и мочи. Данные обследования указывали на АНГБ слева (подхрящевое разрежение структуры трабекулярной ткани в зоне наибольшей нагрузки), стрессовое ремоделирование кости вокруг эндопротеза (снижение минеральной плотности кости в зонах G1, G4, G7, табл. 1,2,3).
Проводилось лечение: исключение осевых нагрузок на головки бедренных костей (дозированная ходьба на костылях, исключение асимметричных нагрузок), диета с оптимальным содержанием кальция, метаболиты витамина D (оксидевит 1,25 мкг), органоминеральный комплекс Чэнцзай 6 гр. 3 раза в сутки, Кальцид 2 таблетки вечером после еды, электростимуляция биологически активных точек через аппликаторы из лекарственных трав, ЛФК активизирующей микроциркуляцию, поддерживающих объем движений в ТБС, ведение дневника самонаблюдений. Проводилась поддерживающая терапия основного заболевания (СКВ) метипредом, плаквенилом (с учётом возможного патогенетического действия – жировая дистрофия костного мозга, субхондральная эмболия, истончение и разрушение трабекул).
После проведённых 2-х курсов (6 месяцев) специализированного лечения была отмечена положительная динамика – значительно уменьшились боли в левом ТБС, увеличился объём движений в ТБС и правом голеностопном суставе, улучшилась структура костной ткани левой головки бедренной кости, стабилизировалась и увеличилась плотность костной ткани вокруг эндопротеза в зонах G1, G2, G3, G5, G6, признаков воспаления нет, маркеры резорбции кости в норме, маркеры костеобразования снижены, умеренные повышения циркулирующих иммунных комплексов и специфических антител. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение, курсовое и поддерживающее лечение, обеспечивающее стабилизацию основных обменных процессов, улучшения клинических показателей и физической активности, табл. 1,2,3, рис.4.
В конце 2010 г. у пациентки наступила менопауза (риск метаболических изменений в костной ткани отрицательно влияющих на перипротезную костную ткань). В 2011 году на основе полученных лабораторных показателей, лечение больной было скорректировано в отношении метаболитов витамина D, назначены препараты антиоксидантного и антиагрегантного действия (Курантил 0,25 2 раза в день; Долматин С 2 табл. вечером).
Рентгенография ТБС в динамике (прямая проекция, стандартная укладка) 2007-2009; 2009-2011; 2011-2013 – наблюдается состояние после эндопротезирования правого ТБС с обычным послеоперационным течением, отсутствие признаков нестабильности компонентов эндопротеза. Структура костной ткани левой головки бедренной кости чётко прослеживается, форма головки не изменена.
Рисунок 1
Рентгенография ТБС, прямая проекция, 14.01.2011г.
Рисунок 2
Рентгенография ТБС, прямая проекция, 06.04.2013г.
Рисунок 3
Рентгенография ТБС, прямая проекция, 28.05.2013г
Рисунок 4
Динамика оценки функций тазобедренных суставов по шкале Harris
Рентгеновская денситометрия L1-L4, левого ТБС, зон Груэна проксимального отдела правого бедра – указывает на стабилизацию основных показателей плотности костной ткани, табл. 2,3. В клинических показателях крови и мочи воспалительных изменений нет, маркеры метаболизма костной ткани в норме, нормализовались показатели циркулирующих иммунных комплексов и специфических антител, табл. 1.
При осмотре, январь 2013 г., пациентка жалоб не предъявляет, физически активна. Объем движений в ТБС – отчетливая положительная динамика: по шкале Harris’a 88 баллов. Сгибание D 120, S 120, разгибание D 20, S 20, внутренняя ротация D 15, S 30, наружная ротация D 40, S 50, отведение D 50, S 60, приведение D 50, S 60.
Таблица 1
Динамика лабораторных показателей пациентки
2007 |
2008 |
2009 |
2011 |
2012 |
|
Кальций общий; Ммоль/л |
2,38 (2,2-2,65) |
2,59 (2,2-2,65) |
2,67 (2,2-2,65) |
2,51 (2,2-2,65) |
2,31 (2,2-2,65) |
Кальций ионизир.; Ммоль/л |
1,18 (1,12-1,3) |
1,17 (1,12-1,3) |
1,15 (1,12-1,3) |
1,24 (1,12-1,3) |
1,14 (1,12-1,3) |
Паратгормон; Пг/мл |
31,8 (9,5-75) |
29,4 (9,5-75) |
21,0 (9,5-75) |
33,3 (9,5-75) |
44,1 (9,5-75) |
Остеокальцин; Нг/мл |
<2 (3,1-13,7) |
2 (3,1-13,7) |
2,5 (3,1-13,7) |
5,7 (3,1-13,7) |
7,8 (3,1-13,7) |
B-CrossLaps; нг/мл |
0,09 (<0,573) |
н/д |
0,06 (<0,573) |
0,105 (<0,573) |
0,251 (<0,573) |
Щелочная фосфатаза; ед/л |
112 (50-240) |
112 (50-240) |
н/д |
н/д |
58,1 (50-240) |
25гидроксихоле-кальциферол;нг/мл |
н/д |
н/д |
н/д |
20,8 (14-60) |
26,1 (14-60) |
1,25дигидроксихоле -кальциферол; пг/мл |
н/д |
н/д |
н/д |
23,15 (16-65) |
19,82 (16-65) |
ДПИД; нмоль/ммольКреат |
2,62 (3-7,4) |
7,22 (3-7,4) |
4,41 (3-7,4) |
5,2 (3-7,4) |
3,6 (3-7,4) |
АТ к односпиральной ДНК |
40 (<20) |
41,5 (<20) |
22 (<20) |
41,5 (<20) |
16,4 (<20) |
С-реактивный белок |
< 0,2 (<0,5) |
9,83 (0-5) |
11,14 (0-5) |
1,70 (0-0,5) |
10,9 (0-5) |
ЦИК |
138 (<130) |
н/д |
186(<130) |
н/д |
н/д |
Ревматоидный фактор |
Отрицат. |
4,56 (0-14) |
1,16 (0-14) |
н/д |
н/д |
Антистриптолизин-О |
125 (0-199) |
1,10 (0-200) |
1,10 (0-200) |
122,36 (0-200) |
н/д |
Креатинин |
274,8 (143,0-339,0) |
63 (58-96) |
66,9 (58-96) |
68,65 (58-96) |
70,70 (58-96) |
Гемоглобин |
116 (120-140) |
118 (120-140) |
105 (120-140) |
133 (120-140) |
133 (120-140) |
СОЭ |
17 (2-20) |
24 (2-15) |
28 (2-15) |
22 (2-15) |
9 (2-15) |
Таблица 2
Данные минеральной плотности костной ткани (г/см²) по зонам Груэна вокруг эндопротеза справа
Зона\ год |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2011 |
2012 |
G1 |
0,991 |
1,077 |
0,910 |
0,914 |
0,973 |
0,869 |
G2 |
1,756 |
1,800 |
1,625 |
1,742 |
1,633 |
1,636 |
G3 |
1,909 |
2,009 |
1,953 |
1,902 |
2,133 |
1,987 |
G4 |
1,820 |
1,819 |
1,894 |
1,820 |
1,928 |
1,518 |
G5 |
2,211 |
2,319 |
2,097 |
2,165 |
2,152 |
2,027 |
G6 |
1,350 |
1,486 |
1,445 |
1,444 |
1,297 |
1,217 |
G7 |
1,319 |
1,263 |
1,423 |
1,339 |
1,371 |
1,11 |
Таблица 3
Данные минеральной плотности костной ткани (г/см²) левого тазобедренного сустава по зонам и тел позвонков.
Зона1\год |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2011 |
2012 |
Neck |
0,937 |
0,993 |
0,850 |
0,979 |
0,869 |
0,918 |
Upper Neck |
н/д |
0,819 |
0,641 |
0,802 |
0,677 |
0,729 |
Lower Neck |
н/д |
н/д |
1,056 |
1,141 |
1,054 |
1,0101 |
Wards |
0,675 |
0,804 |
0,608 |
0,769 |
0,660 |
0,701 |
Troch |
0,831 |
0,861 |
0,800 |
0,866 |
0,839 |
0,840 |
Shaft |
1,051 |
1,101 |
1,042 |
1,135 |
1,101 |
1,098 |
Total |
0,961 |
1,007 |
0,933 |
1,013 |
0,970 |
0,976 |
L1 |
1,053 |
1,080 |
1,088 |
1,079 |
1,070 |
1,069 |
L2 |
1,137 |
1,144 |
1,197 |
1,081 |
1,111 |
1,150 |
L3 |
1,220 |
1,243 |
1,234 |
1,294 |
1,217 |
1,227 |
L4 |
1,138 |
1,116 |
1,219 |
1,220 |
1,197 |
1,139 |
Примечания.
1 Обозначения зон шейки и проксимального отдела бедренной кости приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского двухэнергетического денситометра GE Prodigy Advance, на котором проводилось исследование.
2Т (T- score) и Z (Z-score) — определение плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.
При проведении комплексного лечения и динамического наблюдения у пациентки не было замечено нежелательных отклонений основных констант здоровья, что свидетельствует о хорошей переносимости, безопасности и приверженности пациента к лечению.
Хочу высказать огромную благодарность за всё, что вы для нас сделали! За те результаты, которых мы добились за два года лечения. Когда мы к вам пришли, у нас была третья стадия некроза головки бедренной кости, а после лечения мы выздоровели и можем опять ходить без костылей! Спасибо вам большое.
Майя