Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости

Е.Е. Волков (1), В.Б. Симоненко (2)

1. Специализированный центр по лечению асептического некроза

2. 2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка

125252, Москва, ул. 2-я Песчаная, д. 8

В основе лечения лежит запатентованный авторский метод, основанный на возможности стимулирования присущей любой кости способности к регенерации и большой биологической пластичности. Использование научного подхода к воздействию на соответствующие акупунктурные точки и применение последних достижений китайской традиционной медицины дало возможность найти способ, позволяющий улучшить питание тазобедренных суставов, ускорив таким образом регенерацию пораженной асептическим некрозом головки бедренной кости. Новый безоперационный метод лечения асептического некроза головки бедренной кости (далее АНГБК) успешно внедрен в клиническую практику в течение последних пятнадцати лет в Китае и пяти лет – в России.

Проблема дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата сложна прежде всего из-за отсутствия чётких представлений об их сущности и месте среди других заболеваний. В сохраняющейся по настоящее время тенденции роста числа заболеваний опорно-двигательной системы –остеонекроза, остеопороза, остеоартроза, остеохондропатии различных локализаций, значительную долю которых занимают дегенеративно-дистрофические процессы, выбор патогенетически оправданных средств и методов лечения у пациента относительно невелик. Среди возрастающего числа данных заболеваний отмечено относительное увеличение числа больных асептическим некрозом головки бедренной кости. До настоящего времени нет единственного лекарственного средства или способа лечения больных асептическим некрозом головки бедренной кости, который бы достоверно приостанавливал или ликвидировал деструктивный процесс в костной ткани.

Всё чаще основным методом лечения таких пациентов становится замещение пораженных суставов внутренними эндопротезами. Вместе с тем необходимо отметить, что хирурги в связи с расширением показаний к эндопротезированию вынуждены работать в неблагоприятно изменившихся условиях и значительную часть оперативных вмешательств с установкой эндопротезов осуществлять при выраженных структурных изменениях костной ткани – остеопорозе и других дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Несмотря на улучшение техники операций и качества эндопротезов, появился ряд сложностей у больных в процессе функционирования установленного эндопротеза. Случаи нестабильности и разрушения компонентов, износ как узла трения, так и самого эндопротеза, инфекционные осложнения, перипротезные переломы костей таза и бедренной кости, вывихи эндопротеза приводят к необходимости проведения более сложных, трудоёмких, длительных по време- ни и значительно более дорогостоящих операций ре- визионного эндопротезирования, направленных на устранение причин несостоятельности первично установленного эндопротеза.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) как тяжёлое дегенеративно-дистрофическое заболевание кости вследствие нарушения структуры костной ткани, микроциркуляции и жировой дистрофии костного мозга зачастую не оставляет выбора ни пациенту, ни врачу, и операция подчас кажется иногда единственным выходом из создавшегося положения. Возникает закономерный вопрос, неужели нет в организме человека точек приложения для новых методик лечения и их комбинации, использование которых позволит избежать или значительно отсро- чить технологически довольно сложную операцию. Проанализировав клинические наблюдения, структурные и рентгенологические изменения, а также детально изучив существующие классификации АНГБК [A. Catteral, 1971; В.Д. Макушин, 1967; С.А. Рейнберг, 1964; В.И. Шевцов и соавт., 2001; KeQinHuang, 2006], мы пришли к выводу, что наиболее приемлемой является четырёхстадийная классификация патологического процесса АНГБК по объёму структурных изменений [9]:

• I стадия – микроскопические изменения структуры кости и подхрящевой остеонекроз;

• II стадия – импрессионный перелом;

• III стадия – фрагментация;

• IV стадия – полное разрушение головки.

Клинические наблюдения позволили определить длительность течения каждой стадии. Она составляет для I стадии – 6 месяцев, II стадии – 6 месяцев, III стадии – 3–6 месяцев с последующим переходом в IV стадию. Нами предложен новый безоперационный метод лечения АНГБК, позволяющий восстановить поражённые некрозом головку бедренной кости и тазо- бедренный сустав, а также значительно восстановить его функцию. Безоперационное лечение – это системное, интенсивное многофункциональное, многокомпонентное, изоэнергетическое, протяжённое по времени воздействие на организм до восстановления структуры кости и функции сустава. В лечении АНГБК чрезвычайно важным является диагностика и начало лечения на ранних стадиях, когда основными клиническими проявлениями являются только боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область и немотивированные боли в коленных суставах. Когда пациент, страдающий некрозом головки бедренной кости, по объективным и субъективным причинам затягивает начало лечения, это неизбежно приводит к дальнейшим осложнениям заболевания в виде импрессионного перелома, вплоть до полного разрушения головки бедренной кости. Из клинических проявлений настораживают и требуют всесторонней и динамической оценки боли в области тазобедренного сустава, боль в паховой области с иррадиацией в коленный сустав, ограничение движений в тазобедренном суставе, признаки мышечной атрофии, немотивированные боли в коленном суставе. Особое внимание обращено на пациентов, находящихся в группах риска. Нами предложен следующий диагностический алгоритм: детальный анализ ранних клинических проявлений, информационный анализ кардиосигналов по системе «Скринфакс», МРТ/КТ, рентгенография, лабораторные анализы маркёров метаболизма костной ткани, сцинтиграфия, денситометрия (рентгеновская/ультразвуковая). Все диагностические методы дополняют друг друга, раскрывают патогенетический процесс заболевания и дают возможность правильно выбрать вариант лечения.

Задачи

1. На основании ранних клинических проявлений (боли в тазобедренном суставе и паховой области, боли в коленном суставе) у пациентов, в анамнезе которых были травмы, интоксикации, и у пациентов, находящихся в группе риска (ранее принимавшие глюкокортикоиды, цитостатики и другие препараты, провоцирующие эндотелиальную дисфункцию, имеющие профессиональный вред, перенёсшие или имеющие заболевания системного характера), использовать вышеуказанный диагностический алгоритм для выявления асептического некроза головки бедренной кости на ранних стадиях.

2. Добиться при помощи безоперационного метода лечения улучшения обменных процессов в очаге поражения, регенерации головки бедренной кости и восстановления функции тазобедренного сустава. Взгляд на АНГБК как на мультифакторное заболевание с пусковым механизмом нарушений микроциркуляции эндогенной или экзогенной природы диктует совершенствование комплексного подхода в диагностике, лечении и реабилитации, обеспечивающих:

• восстановление нарушенного баланса работы систем и органов;

• восстановление нарушений микроциркуляции и гемокоагуляции;

• восстановление нейродизрегуляторных процессов;

• уменьшение иммунопатологических реакций;

• восстановление миодискоординатных процессов;

• восстановление биомеханики суставов.

Результатом применения метода лечения является улучшение обменных процессов в очаге поражения, регенерация головки бедренной кости, восстановление функций сустава. Обязательными лечебными мероприятиями являлись:

• соблюдение ортопедического режима (ходьба на костылях), перераспределение нагрузки в суставе;

• приём индивидуально подобранных препаратов;

• электростимуляция акупунктурных точек через фитоаппликаторы (терапевтические аппараты Остеон-1 и НС-5);

• массаж сегментарный, периостальный;

• фитованны (температура 37–38 °С);

• ежедневные занятия ЛФК (по авторской методике).

Терапевтические запатентованные аппараты для лечения АНГБК снабжены двумя электродами, которые помещают на различные акупунктурные точки на теле человека в зависимости от типа некроза. В соответствии с программой лечения выбирается интенсивность и частота подаваемых биоэлектрических сигналов. Для анализа данных лечения пациентов была произведена выборка по следующим критериям. Лечение проводилось более 6 месяцев (два курса). Диагностика на начальном этапе включала в себя как минимум рентгенографию, рентгеновскую денситометрию, анкетирование по шкале Harris’a и лабораторные анализы: кальций ионизированный, кальций общий, 1,25-дигидрокси-холекальциферол, 25-гидрокси-холекальциферол, b-cross-laps, остео- кальцин, паратгормон, ДПИД. Контрольное рентгенографическое исследование и динамический контроль маркёров метаболизма костной ткани проводили каждые три месяца. Указанным критериям соответствовали 51 история болезни: 12 детей, 19 женщин, 20 мужчин, имеющих двухсторонние поражения тазобедренных суставов, преимущественно III–IV стадии. Основной причиной АНГБК у детей в 42 % случаев являлась дисплазия тазобедренных суставов, в 33 % случаев – последствия перенесённых травм та- зобедренного сустава, в 25 % случаев – накопительные повреждения тазобедренных суставов. У женщин основной причиной развития данного заболевания в 75 % случаев являлись остеопения и остеопороз, в 5%– дисплазия тазобедренных суставов, в 10 % – накопительные повреждения тазобед- ренных суставов, в 5% случаев – травма тазобедренных суставов.

В 55% случаев основной причиной АНГБК у мужчин являлись накопительные повреждения тазобедренных суставов, в 15 % – злоупотребление алкоголем, в 10%– травма тазобедренного сустава, в 10%– остеопороз, в 5 % – системные заболевания соединительной ткани, в 5 % случаев – токсическое повреждение тазобедренных суставов. До лечения, как правило, отмечалось снижение показателей кальция ионизированного, кальция общего, дефицит или недостаточность 1,25 дигидрокси- холекальциферола, 25 гидрокси-холекальциферола, а также повышенное значение паратгормона. В процессе лечения эти показатели нормализовались. Анализ данных лабораторных исследований маркёров метаболизма костной ткани, данных рентгенографии, включая анализ оценки состояния тазобедренного сустава по шкале Harris’a у детей, показал, что улучшение показателей происходило в 92% случаев, ухудшение – в 8 % случаев. Отмечалось в большинстве случаев восстановление структуры кости, поддержание формы головки бедренной кости и восстановление функций тазобедренного сустава, исчезновение болевого синдрома.

Анализ данных лабораторных исследований маркёров метаболизма костной ткани, данных рентгенографии, включая анализ оценки состояния тазобедренного сустава по шкале Harris’a, показал, что у женщин улучшение показателей происходило в 79% случаев, ухудшение – в 16 % случаев, без изменений – в 5 % случаев. В большинстве случаев отмечалось восстановление балочной структуры кости, поддержание формы головки бедренной кости и восстановление функций тазобедренного сустава, купирование болевого синдрома. Анализ данных лабораторных исследований маркёров метаболизма костной ткани, данных рентгенографии, включая анализ оценки состояния тазобедренного сустава по шкале Harris’a, показал, что у мужчин улучшение показателей происходило в 75% случаев, ухудшение – в 20 % случаев, без изменений – в 5 % случаев. В среднем можно отметить улучшение показа- телей в 80 % случаев, ухудшение – в 16 % случаев, без изменений – в 4 % случаев.

Выводы

Проведённое лечение асептического некроза головки бедренной кости безоперационным методом на поздних стадиях с удовлетворительны- ми результатами в большинстве случаев даёт надежду на то, что своевременное, ранее начало лечения АНГБК значительно повысит эффективность терапии на ранних стадиях заболевания. Необходимо акцентировать внимание врачей всех специальностей, работающих с пациентами, находящимися в группе риска, на целесообразности использования информационного анализа кардиосигналов не только при клинических проявлениях, но и в начальном субклиническом, а также бессимптомном течении АНГБК с последующим выполнением диагностического алгоритма. Лечение безоперационным методом позволяет добиться приемлемых результатов и имеет свои преимущества для детей и взрослых, а также может быть альтернативой для лечения больных с асептическим некрозом (АНГБК), имеющих противопоказания к эндопротезированию.

Специализированная клиника «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости, (г. Пекин, январь 2000 г. – декабрь 2001 г.)

Средство природного происхождения «ЧЭНЦЗАЙ» изготавливается [1] по рецепту традиционной китайской медицины и состоит из 22 лекарственных компонентов. Среди них, в частности, можно назвать аралию китайскую, ангелику китайскую (дягиль или дудник), астрагал перепончатый, гледичию китайскую, лициум (плод дерезы китайской), корень шалфея многокорневого (шалфея китайского), пиявку, рог буйвола, рог олений дежелатированный, цистанхе солончаковую, ядро персиковой косточки и др. Благодаря множеству различных активных компонентов с не совпадающими механизмами действия, Чэнцзай обладает поливалентностью и может применяться при различных патологических процессах.

Наиболее важными свойствами данного средства являются:

• антистрессорное действие,

• регулирующее влияние на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе и нормализация деятельности вегетативной нервной системы,

• стимуляция гонадотропной функции с возрастанием активности и увеличением чувствительности тканевых рецепторов к женским и мужским половым гормонам,

• усиление тканевой перфузии за счет воздействия на сосуды (разного калибра) и улучшения реологических свойств крови (снижение вязкости),

• цитопротективное действие и антиоксидантная защита, обусловленная индукцией супероксиддисмутазы,

• активация регенеративных процессов,

• стимулирующее влияние на обменные процессы, активация метаболизма в цикле Кребса,

• противовоспалительное действие,

• участие в витаминном и минеральном (в частности, кальциевом и магниевом) обмене, что способствует повышению минерализации костной ткани, ее плотности и увеличению костной массы.

Кроме того, у ингредиентов Чэнцзай имеются кардиотонический и мочегонный эффекты, они способствуют нормализации функций желудочно-кишечного тракта (в частности, моторики), повышению аппетита и улучшению усвояемости пищи, обладают гепатопротективным и желчегонным действием, положительным влиянием на лейкопоэз и уровень гемоглобина, иммуномодулирующим эффектом, нормализующим влиянием на углеводный и жировой обмен, общеукрепляющим и тонизирующим эффектами. Ряд активных компонентов этого средства положительно влияют на состояние скелетных мышц и физическую работоспособность.

В клинических условиях средство можно использовать при астенических состояниях, нарушениях функционального состояния печени и почек, для стимуляции костномозгового кроветворения, улучшения состояния костно-мышечного аппарата и облегчения страданий, сопровождающих заболевания костной системы.

Таким образом, приведенное описание свойств средства Чэнцзай может служить обоснованием его применения при различных патологических процессах и заболеваниях, включая поражения костной ткани, в том числе асептический некроз головки бедренной кости.

Средство Чэнцзай выпускается в виде шариков массой 6,0 г. Оно зарегистрировано как ПИЛЮЛИ ЧЭНЦЗАЙ, которые упакованы в индивидуальные контейнеры; каждый из них помещен в картонную коробочку (по 10 коробочек в картонной коробке).

Для объективной оценки клинической эффективности пилюль Чэнцзай при асептическом некрозе головки бедренной кости было проведено сравнительное исследование указанного средства в условиях Специализированной клиники по лечению асептическом некрозе головки бедренной кости.

Диагноз асептического некроза головки бедренной кости устанавливался на основании принятых в КНР критериев в соответствии с «Руководством по апробации новых лекарств китайской медицины для лечения некроза головки бедренной кости» (Министерство здравоохранения КНР,1997 г.):

•  хромота уже на ранних стадиях заболевания, ноющие боли в области таза и коленях, скованность и боли при движении, купирующиеся в состоянии покоя;

•  сначала ограничение подвижности таза – затруднение вращательных движений тазом, а в дальнейшем – нарушение сгибания в тазобедренном суставе, отведения и приведения ноги, атрофия мышц больной конечности;

•  на более поздних стадиях заболевания становится заметной деформация сустава при приведении ноги;

•  поздние стадии характеризуются рентгенологическими признаками некроза.

Стадии заболевания выделялись на основании анализа рентгенологических изменений и классифицировались по следующим критериями:

I стадия: наличие «пятнистости» и неоднородности головки бедренной кости – очаговое разрежение на фоне уплотнения сохранившейся костной ткани;

II стадия: появление явно выраженных зон некроза;

III стадия: развитие деформации и уплощения разреженной зоны, приобретающей форму полумесяца;

IV стадия: уплощение головки бедренной кости, усиление ее асимметрии;

V стадия: изменения суставной щели;

VI стадия: наибольшая степень всех описанных изменений.

1. Материалы исследования

1.1. Характеристика пациентов групп наблюдения

Анализировались результаты лечения 90 пациентов (в возрасте от 18 до 65 лет, 60 мужчин и 30 женщин), обратившихся в клинику с января 2000 г. по декабрь 2001 г по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Они составили две группы наблюдения. 60 человек (мужчин – 38, женщин – 22) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст – 40,67 года) получали пилюли Чэнцзай и вошли в основную группу. 30 человек (мужчин – 22, женщин – 8) в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст – 39,33 года) прошли лечение таблетированным препаратом Мачжигу; они рассматривались как группа сравнения. Сформированные группы были сопоставимы по возрастному составу (табл. 1.1.1).

Таблица 1.1.1. — Возрастной состав сформированных групп наблюдения

Группы не различались также  по причинам, вызвавшим заболевание (табл. 1.1.2) и по стадиям асептического некроза головки бедренной кости (табл. 1.1.3).

Таблица 1.1.2. — Распределение причин асептического некроза головки бедренной кости по группам

Таблица 1.1.3. — Распределение стадий асептического некроза головки бедренной кости по группам

1.2. Критерии включения пациентов в группу наблюдения

• Подтвержденный диагноз асептического некроза головки бедренной кости.
• Причины заболевания: травма или гормональная терапия.
• Стадии заболевания: III, IVили V.
• Возраст пациентов: 18-65 лет.
• Пол: пациенты обоего пола.

1.3. Критерии невключения пациентов в группу наблюдения

• Возраст моложе 18 и старше 65 лет.
• Недостоверные критерии диагностики заболевания.
• Тяжелые сосудистые заболевания (сердца, мозга, почек).
• Тяжелые нарушения кровообращения.
• Психические заболевания.
• Нарушения схемы лечения и/или режима дозирования (см. ниже) применяемых средств (исследуемого или сравнения).
• Беременность или кормление грудью.
• Непереносимость исследуемого средства или средства сравнения.
• Невозможность по какой-либо причине оценить эффективность или безопасность лечения.

1.4. Построение исследования и условия его проведения

1.4.1. Режимы дозирования и длительность наблюдения

Пациенты основной группы получали изучаемое средство Чэнцзай по 1 пилюле 3 раза в день; суммарная суточная доза составляла 18 г. Пациентам группы сравнения назначали таблетки Мачжигу (0,3 г) в суточной дозе 3,4 г. (по 12 шт. в один прием). Продолжительность приема препаратов пациентами каждой группы составила не менее 3 месяцев.

По завершении первого этапа лечения, проводившегося в стационаре и длившегося 3 месяца, пациенты обеих групп продолжали получать препараты под амбулаторным наблюдением.

1.4.2. Указания пациентам для неукоснительного выполнения

• Лечение проводится строго по инструкции врача, самовольные изменения доз и режима приема сравниваемых средств не допускается.
• Ходьба разрешается только с опорой на трость; нагрузки на тазобедренные суставы и вращательные движения в них избегаются.
• Оздоровительные упражнения в тазобедренных суставах проводятся только под наблюдением врача.
• Прием каких-либо других средств (в частности, гормональных препаратов) без согласования с врачом не допускается.
• Запрещается прием алкогольных напитков; прием в пищу морепродуктов и другой острой пищи минимизируется.
• Требуется соблюдать осторожность при вставании и удержании вертикального положения; необходимо избегать сквозняков и переохлаждения.

Лечащий врач при поступлении пациента в клинику сообщал ему о необходимости соблюдения перечисленных правил и вел наблюдение за их выполнением.

2. Методы исследования и критерии оценки

2.1. Проведение наблюдений и регистрация результатов

2.1.1. Наблюдавшиеся феномены

А. Общее состояние и безопасность

• Клиническое наблюдение с использованием общеклинических и физикальных методик.
• Регулярное проведение клинических анализов крови, общих анализов мочи, кала.
• Контроль функционального состояния сердца (ЭКГ), печени (АЛТ), почек (мочевина, креатинин)

Б. Наблюдения за лечебными эффектами

• Динамика локальных болей в тазобедренных суставах.
• Переносимость физических нагрузок на суставы (работоспособность).
• Подвижность тазобедренных суставов.
• Способность к ходьбе (предельно возможное расстояние).
• Рентгенологические данные (цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков).

2.1.2. Организация исследования и ведение первичной документации

До начала лечения, еженедельно в процессе лечения и по его завершению все фактические данные заносились в таблицу наблюдения. Выставлялись балльные оценки перечисленным выше симптомам: локальным болям, переносимости физических нагрузок, подвижности составов, способности к ходьбе; оценивались рентгеновские данные; в таблицу также заносились результаты Анализ клинических данных и оценка эффективности лечения осуществлялись совместно лечащим врачом и заведующим отделением; таблицу наблюдений заполнял специалист в должности не ниже врача стационара.

Наблюдения за безопасностью: в случае возникновения неблагоприятных явлений во время проведения исследования информацию о них заносили в таблицу наблюдения, определяли, были ли они следствием приема соответствующих средств, необходимо ли прекратить прием этих средств и сохраняются ли выявленные явления после прекращения приема. Появление любых необычных физикальных симптомов или лабораторных измененийсразу же отражалось в таблице наблюдения.

2.2. Критерии оценки клинической эффективности [2]

Функциональное состояние тазобедренных суставов оценивалось по 100-балльной шкале, представляющей собой сумму выставленных балльных оценок перечисленных в разделе 2.1.1, пункте Б четырех клинических характеристик: локальные боли в суставах, переносимость физических нагрузок на суставы или работоспособность, подвижность тазобедренных суставов и способность к ходьбе, описываемая предельным расстоянием, которое пациент способен преодолеть. Исходные показатели для расчетов приведены в таблицах 2.2.1 и 2.2.2. В отличие от стадий процесса, используемых как показатели его тяжести, для балльной оценки выделены степени изменений. Дополнительно также по 100-балльной шкале оценивались рентгенологические данные (табл. 2.2.3).

По достигнутому количеству баллов оценивалась эффективность лечения: отлично ≥80,

хорошо >60,

удовлетворительно ≥40,

неудовлетворительно <40.

Хотя количество баллов, описывающее клинические характеристики, и аналогичный показатель рентгенологических данных связаны между собой, они не суммировались, а оценивались изолированно.

Данные, описывающие состояние разных суставов и полученные в разное время фиксировались, обрабатывались и анализировались порознь.

Таблица 2.2. — Ранжирование клинических характеристик патологического процесса по степеням изменений тазобедренного сустава

*Примечание. Каждый из четырех клинических объектов наблюдения ранжирован по 6 степеням изменений:

• 1 степень – наихудшая (наибольшая выраженность всех изменений во всех четырех клинических характеристик),
• 6 степень – наилучшая (изменения клинических характеристик не наблюдаются.

2.3. Статистическая обработка

Полученные данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики. По группам рассчитывались средние арифметические оценок и ошибки средних и относительных величин, проценты различных исходов лечения, t-критерий Стьюдента, критерий χ2, u-критерий Манна-Уитни (Вилкоксона). Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 5% (p<0,05).

Таблица 2.3.1. — Балльная оценка клинических характеристик функционального состояния тазобедренного сустава в зависимости от степени изменений* объектов наблюдения

*Примечание. См. примечание к табл. 2.2.

Таблица 2.3.2. — Балльная оценка функционального состояния тазобедренного сустава в зависимости от степени изменений рентгенологических характеристик

3. Результаты лечения и их анализ

Полученные данные убедительно свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности средства Чэнцзай в лечения асептического некроза головки бедренной кости (табл. 3.1, 3.2, 3.3).

Таблица 3.1. — Сравнение эффективности лечения некроза головки тазобедренного сустава по динамике суммарной балльной оценки в группах наблюдения

Так, при сравнении результатов лечения средством Чэнцзай (основная группа) и традиционно применяемыми таблетками Мачжигу (группа сравнения) выявлено, что положительные результаты превалировали в первой (табл. 3.1). Отличная и хорошая динамика наблюдались в 86,67% случаев (против 56,67% во второй), при том что хорошая – в 73,33% случаев (против 46,67%), и эти различия  статистически достоверны. Напротив, удовлетворительные результаты чаще зафиксированы в группе контроля. Динамическое наблюдение показало, что эффективность применения средства Чэнцзай в какой-то мерее зависит от длительности лечения (табл. 3.2).

Таблица 3.2. — Зависимость эффективности средства Чэнцзай от продолжительности лечения некроза головки тазобедренного сустава

Несмотря на то, что в целом статистически подтвержденной связи достигнутого эффекта (количество отличных, хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных оценок) с продолжительностью лечения получено не было, по положительным оценкам такая связь явно просматривается. Так, наибольшее количество оценок «отлично» удалось достичь при длительности лечения от полугода до года. При сроке же лечения до трех месяцев или от трех до шести месяцев отличный результат встречался так редко, что мог рассматриваться как случайный. Оценки «хорошо» также чаще достигались при лечении продолжительностью от полугода до года, а при лечении в течение до трех месяцев или от трех до шести месяцев такие результаты встречались существенно реже, и их частота мало различалась между собой.

Никаких закономерностей по распределению оценок «неудовлетворительно» и «удовлетворительно» в зависимости от продолжительности лечения не выявлено. Можно предположить, что неудачи терапии обусловлены не недостаточной длительностью лечения, а такой степенью тяжести поражения тазобедренного сустава, при которой данный метод лечения малоэффективен.

Таким образом, можно утверждать, что длительное лечение асептического некроза головки бедренной кости пилюлями Чэнцзай достаточно эффективно. Более того, оно оказалось и достаточно безопасным (табл. 3.3).

Таблица 3.3. — Динамика показателей функционального состояния сердца, почек и изменения состава периферической крови на фоне лечения средством Чэнцзай некроза головки тазобедренного сустава (количество случаев)

Из приведенных в таблице данных очевидна безопасность средства Чэнцзай при его длительном применении, что не отличалось от препарата сравнения. Так, если длительный прием таблеток Мачжигу не повлиял на частоту изменений ЭКГ (и до, и после лечения они наблюдались у 2 пациентов из 30), то и пилюли Чэнцзай не увеличили частоту выявления таких изменений (3 из 60 и до, и после). Также препараты не оказали влияния на показатели функции почек, печени и состав периферической крови: изменения указанных показателей отсутствовали как до начала, так и по окончанию лечения.

4. Клинические наблюдения

Наблюдение 1. Мужчина 44 лет, регистрационный № X98079L, 1 апреля 2001 года обратился в Специализированную клинику «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости. В анамнезе в июне 1997 года перенес перелом шейки бедра; был установлен дактилоскопический винт, удаленный в мае 1999 года; диагностирован асептический некроз головки бедренной кости. При поступлении на рентгенограмме обнаружено: головка бедренной кости уплощена, контур ее изъеден, в центре визуализируется «полоса фрагментации», костная ткань в зоне наибольшей нагрузки некротизирована. После трех курсов лечения состояние пациента значительно улучшились. Выявлена положительная динамика рентгенологических данных: «полоса фрагментации» заполнилась новой костной тканью, в зоне  некроза появились признаки регенерации костной ткани, головка бедренной кости приобрела более округлую форму, ее контур стал более гладким, поврежденная область восстановилась. Цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков, выполненных до и после лечения, приведены на рисунках 1 и 2.

Рис 1                                                                               Рис 2

Наблюдение 2. Мужчина 38 лет, регистрационный № X98254R, 2 августа 2000 года обратился в Специализированную клинику «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости. Из анамнеза: в течение какого-то времени по неустановленной причине получал сильнодействующее средство Сунн, общая доза которого составила 300 мг; за два года до поступления в клинику появилась ноющая боль в правом тазобедренном суставе, трактовавшаяся как «ревматический артрит»; в начале 2000 года боль в суставе значительно усилилась, выставлен диагноз асептического некроза головки бедренной кости; три месяца получал препараты китайской медицины без эффекта – боль постепенно усиливалась, больной начал хромать. Выполненное при поступлении рентгенологическое исследование показало: головка бедренной кости уплощена, контур ее изъеден, в зоне наибольшей нагрузки отмечается провал, ниже которого – большой участок асептического некроза, плотность кости в шейке бедра снижена. После двух лечебных циклов боль и другие симптомы заметно уменьшились, улучшилась походка. На рентгенограмме выявлено: осевшие области заполнились новой костной тканью, в зоне  некроза – регенерирующая костная ткань, плотность рядом расположенной области шейки бедра повысилась. Цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков, выполненных до и после лечения, приведены на рисунках 3 и 4.

Рис. 3                                                                                                      Рис. 4

5. Заключение

Таким образом, исследование клинической эффективности и безопасности средства традиционной китайской медицины природного происхождения «ПИЛЮЛИ ЧЭНЦЗАЙ» показало:

• применяемое как один из компонентов лечения асептического некроза головки бедренной кости средство по эффективность превосходит эффективность таблеток Мачжигу; данный метод лечения положительно влияет на клинические симптомы и физикальные данные при лечении больных асептическим некрозом головки бедренной кости, стимулирует ее регенераторные возможности, способствует резорбции омертвевшей ткани и росту новой;
• пероральный прием этого средства при асептическом некрозе головки бедренной кости не вызывает заметных изменений данных ЭКГ, функции печени, почек и в составе периферической крови: на фоне его применения какой бы то ни было динамики соответствующих показателей не наблюдалось.

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что средство Чэнцзай имеет определенную ценность для клинического применения и может быть охарактеризовано следующим образом:

• оно надежно при безоперационном лечении асептического некроза головки бедренной кости, обладая явным лечебным эффектом;
• оно безопасно;
• оно не вызывает боли и хорошо переносится пациентами.

[1] Производитель: “Фармацевтическая компания “Божань”Лтд”,Пекин, районЧанпин, район Кэдзиюань, промышленный район Люцунь, Китайская Народная Республика.

[2] Для выбора критериев оценки клинической эффективности использовались:

Книга «Ишемический некроз головки бедренной кости». /Под ред. Шао Гуансяна и Ян Хуаньюна. Провинция Хэбэй: «Наука и техника», 1999 г.

Рекомендации по критериям клинического и рентгенологического лечебных эффектов в отношении изменений тазобедренных суставов, Пекин, 1982 г., с уточнениями в соответствии с изменившимися способами определения эффективности лечения, опубликованными в журнале Китайская хирургия, 1994 г.

Публикация в журнале «Курортные ведомости» № 6 (63) 2010 г.

Волков Е.Е., канд. мед. наук, Заслуженный врач РФ, профессор Пекинской специализированной клиники по лечению асептического некроза, 2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Серебряков Е.И., Специализированный центр по лечению асептического некроза, г. Москва, Жигалова С.Н., врач высшей категории, МУЗ «6-я городская больница», г. Рязань

Одним из заболеваний, признаваемым ВОЗ наиболее серьезной угрозой здоровью людей, является асептический некроз.

Наиболее трудно поддается лечению асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Асептический некроз иных локализаций (тело позвонка, головка плечевой кости, таранная кость и др.), как правило, протекает легче и не столь продолжительно.

С 2006 года на основании полученного эксклюзивного права на лечение АНГБК безоперационным методом профессора Хуан Кэцинь (KeQin Huang) открыт Специализированный центр по лечению асептического некроза – как наиболее сложного и трудного заболевания дегенеративно-дистрофической природы.

Безоперационное лечение – это системное, интенсивное многофункциональное, многокомпонентное, изоэнергетическое, протяжённое по времени воздействие на организм до восстановления структуры кости и функции сустава.

Основные составные части безоперационного метода лечения АНГБК:

• лечебная процедура с использованием приборов «HC-5», «Остеон-1», обеспечивающих подачу электрических сигналов в точки меридианов для поддержания электрохимической среды в кости и оптимизации роста новой кости;
• применение внутрь препаратов Чэнцзай повышает сопротивляемость организма и нормализует его функции, обеспечивая стабилизацию жирового и углеводного обменов, способствует уменьшению жировых отложений в хрящевой и костной ткани, восстанавливает структуру трабекул, обеспечивает циркуляцию Ци и крови;
• применение индивидуального комплекса лечебных препаратов, нормализующих показатели обмена в костной ткани (активные метаболиты витамина D, антирезорбтивные препараты и др.);
• разгрузка тазобедренных суставов, леченая физкультура, комплексный массаж и бальнеотерапия, направленные на моделирование и восстановление функций тазобедренного сустава;
• использование аппаратно-программного комплекса «КАП-МТ8-Мультимаг» с независимым многоканальным управлением интенсивностями постоянного и импульсного магнитного поля, направлениями векторов магнитной индукции и временами импульсного воздействия, обеспечивающего: синхронизацию работы нервной и эндокринной систем, повышение уровня неспецифической резистенции; увеличение скорости проведения потенциалов действия по нервным проводникам, уменьшение периневрального отёка, ослабление или прекращение импульсации от болевого очага; оптимизацию центральной и периферической гемодинамики, улучшение микроциркуляции, стимуляцию коллатерального кровообращения и нормализацию реологических свойств крови.

Одним из направлений в лечении дегенеративно дистрофических заболеваний является использование преформированных физических факторов, оказывающих нормализующее воздействие на естественные процессы регуляции гомеостаза.

Весьма перспективным в этом отношении представляется использование аппаратно-программного комплекса «Мультимаг».

В основе метода лежит создание магнитного поля с ярко выраженной пространственно-временной неоднородностью, формирование широкого ансамбля динамически изменяемых низкочастотных магнитных полей практически любой формы, возможность синхронизации воздействия с основными биоритмами пациента, что приводит к активизации адаптационной системы организма, восстановлению функциональных резервов, нормализации обменных процессов, улучшению центральной и периферической гемодинамики.

Медицинская технология «Лечебно-профилактическое применение хрономагнитотерапевтического комплекса ”Мультимаг”» внесена в Реестр новых технологий Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития за № ФС-2007/027 от 28.02.2007 года.

Целью применения комплекса «Мультимаг» является повышение эффективности лечения больных дегенеративно- дистрофическими заболеваниями (остеоартроз, АНГБК и др.) с помощью сочетанного применения низкоинтенсивных динамически изменяющихся магнитных полей сложной формы (хрономагнитотерапии) при безоперационном лечении.

Воздействие комплекса «Мультимаг» направлено на восстановление функциональных резервов, нормализацию обменных процессов, улучшение макро- и микроциркуляции, достижение противовоспалительного и анальгезирующего эффекта.

Целесообразно применение вышеописанной технологии, реализуемой в аппарате «Мультимаг», для лечения заболеваний позвоночника. При обострении, декомпенсации этих патологий, значимую роль играет отек тканей. Применение низкоинтенсивных динамически изменяющихся магнитных полей сложной структуры через механизм улучшения оттока нормализуются обменные процессы, улучшается анатомическое состояние позвоночного столба, что клинически проявляется ослаблением болевого синдрома, увеличением подвижности позвоночника. При этом полимагнитная терапия ─ один из немногих методов лечения, которые могут использоваться у больных с сопутствующим «набором» соматических заболеваний, не отягощающих, а, напротив, улучшающих состояние пораженных органов (гипертоническая болезнь, ИБ С, сахарный диабет и др.). При воздействии, например, на шейный отдел позвоночника улучшается кровоснабжение в зоне позвоночных артерий, в результате чего уменьшаются или исчезают вестибулярные нарушения, цефалгии. В результате воздействия на поясничный отдел позвоночника уменьшается корешковый болевой синдром, улучшаются функции тазовых органов.

Функциональные возможности комплекса позволяют обеспечить:

• формирование динамически-изменяющейся магнитотерапевтической среды сложной структуры вокруг всего пациента, задание индивидуальной динамики и формы магнитного поля для конкретного пациента;
• точное дозирование биотропных параметров магнитного поля с учетом физиологических параметров пациента;
• синхронизацию динамики и формы магнитного поля с основными биоритмами пациента;
• комбинированное формирование типа магнитного поля от постоянного до импульсного, как во времени, так и в пространстве;
• независимое многоканальное управление магнитным полем по группам индукторов с индивидуальным варьированием интенсивностями постоянного и импульсного поля, направлениями векторов магнитной индукции и временами импульсного воздействия.

Широкие функциональные возможности комплекса позволяют рекомендовать его врачам различных специальностей для лечения широкого круга заболеваний, являющихся конкурентными при асептическом некрозе головки бедренной кости, и для создания необходимого позитивного фона в лечении основного тяжелого заболевания.

Лечение эффективно, абсолютно безболезненно, интересно и приятно для пациента. Побочных эффектов не обнаружено.

Технические особенности комплекса позволяют осуществлять, целевое формирование параметров магнитного поля (мощность, частота, направление бегущей волны) индивидуально для каждого пациента.

В Специализированном центре по лечению асептического некроза был проведен анализ лечения 200 больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, преимущественно с асептическим некрозом головки бедренной кости. Лечение проводилось на начальных стадиях с применением комплекса «Мультимаг», индивидуального комплекса лечебных препаратов, нормализующих показатели обмена в костной ткани, дозированной ЛФК. Улучшение получено в 88─90% случаев. Оно выражалось в снятии болевого синдрома, увеличении объема движений в пораженном суставе на 5─10 градусов, снижении активности воспалительного процесса, улучшении показателей коагулограммы и тепловидения.

При более поздних стадиях комплекс «Мультимаг» применялся как вспомогательный метод – совместно с использованием терапевтических аппаратов для улучшения структуры костной ткани «HC-5», «Остеон-1», индивидуального комплекса лечебных препаратов, нормализующих показатели обмена в костной ткани, дозированной ЛФК, комплексным массажем и бальнеотерапией. Улучшение получено в 80─82% случаев. У пациентов значительно снизился болевой синдром, увеличился объем движений в пораженном суставе, снизилась утомляемость.

Сочетание многофакторных лечебных подходов при лечении тяжелых дегенеративных заболеваний суставов дает хороший клинический результат и может быть рекомендовано к применению в стационарах.

Стоимость курса магнитотерапии на МТК «Мультимаг» (10 сеансов) — 5000 рублей

Оценка минеральной плотности кости (МПК) была проведена у 51 больного подагрой. Интермиттирующий артрит диагностирован у 32 из них, хронический – у 19. Возраст больных варьировал от 31 до 78 лет (средний составил 53,2±2,6 года), длительность заболевания – от 2 до 18 лет (средняя составила 6,9±1,7 года). У 46 больных ранее в течение заболевания отмечалось поражение суставов стоп (однако лишь у 7 на момент обследования в этих суставах были умеренные воспалительные явления) и наблюдалась подагрическая нефропатия преимущественно в виде уролитиаза и/или артериальной гипертензии.

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия была проведена у 29 больных подагрой на аппарате Hologic Delphi W (США). Рассчитывались Т-критерий (в процентах от пика костной массы лиц соответствующего пола) и Z-критерий (в процентах от возрастно-половых нормативов), выражаемые в стандартных отклонениях. МПК, согласно рекомендациям ВОЗ, считалась в пределах нормы при Т-критерии более -1, остеопения констатировалась при показателях от -1 до -2,5, а остеопороз – от -2,5 и ниже. Зонами исследования являлись поясничный отдел позвоночника и проксимальные отделы бедренных костей. Нормальные показатели МПК выявлены у 11 пациентов, остеопения – у 14, остеопороз – у 4.

У 22 больных МПК изучалась с помощью ультрасонометра McCue CUBA Clinical (NORLAND, США). Областью исследования служила пяточная кость. Определялись такие показатели как скорость распространения ультразвука в кости (SOS) и величина затухания ультразвуковой волны (BUA). В результате обследования у 7 больных МПК пяточной кости находилась в пределах нормы, у 12 отмечался повышенный риск переломов, а у 3 – высокий риск переломов.

Обсуждается возможность локального и системного характера выявленных нарушений МПК как результат действия, прежде всего, воспалительных явлений и, соответственно, дисбаланса в сторону «проостеопоротических» провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6 и др.). К локальному снижению МПК могут также приводить и внутрикостные отложения кристаллов солей мочевой кислоты.

Системное снижение МПК, выявленное при рентгеновской денситометрии, может быть связано и с наличием подагрической нефропатии.

Вопрос требует дальнейшего изучения.

Среднесрочные результаты комбинированной фармакологической терапии АНГБК

Значимость заболевания в современном обществе и медицине определяется его распространённостью среди населения, тяжестью течения и исходов, экономическими потерями больного, семьи и общества в целом. Остеопороз (ОП) — системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники её строения, что снижает прочность кости и увеличивает риск переломов. По мнению экспертов ВОЗ, ОП сегодня — одно из наиболее распространённых заболеваний, которое наряду с инфарктом миокарда, инсультом, раком и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.

Результаты многочисленных исследований убедительно доказали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет 75-80% её крепости. Риск переломов прямо связан с абсолютными значениями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и шейки бедра, а костная денситометрия — единственный достоверный метод, позволяющий установить степень снижения костной массы. Риск перелома увеличивается с возрастом, который главным образом связан у пожилых людей с низкой МПКТ. Риск перелома бедра возрастает в 2-3 раза при каждом снижении МПКТ шейки бедра на одно стандартное отклонение в соответствии с критериями ВОЗ.

Патогенез остеопороза.

ОП сегодня широко используется как модель фундаментальных исследований в изучении молекулярных механизмов межклеточного взаимодействия. ОП – многофакторное заболевание, в основе которого лежат процессы нарушения костного ремоделирования с повышением резорбции костной ткани и снижением костеобразования. Ремоделирование костной ткани начинается с резорбции, осуществляемой в процессе остеокластогенеза с образованием полости резорбции. Остеобласты (ОБ) «атакуют» полость резорбции, где строят новый костный матрикс для последующей минерализации. Оба процесса костеобразования тесно связаны. Образование кости превышает резорбцию в течение роста скелета, и наоборот, резорбция превалирует в течение последующего периода жизни человека. Оба процесса костеобразования являются результатом тесного клеточного взаимодействия ОБ иостеокластов (ОК), которые берут начало от предшественников различных клеточных линий, а именно: ОБ — из мезенхиальных стволовых клеток, ОК — из макрофагально-моноцитарных клеток крови.

Кость формируется остеобластами. Основная их функция – синтез остеоида (протеинового матрикса), который на 90-95% состоит из коллагена 1 типа, на 5% из белка остеокальцина и впоследствии минерализуется кальцием и фосфатом из внеклеточной жидкости. ОБ содержат фермент щёлочную фосфатазу, несут рецепторы к паратиреоидному гормону (ПТГ) и кальцитриолу и способны к пролиферации. Минеральная часть кости состоит из гидроксиапатита и аморфного фосфата кальция, которые нековалентно связаны с белками органического матрикса

Резорбция кости осуществляется остеокластами. Это подвижные клетки. Выделяя протеолитические ферменты и кислую фосфатазу, вызывают деградацию коллагена, разрушение гидроксиапатита и выведение минералов из матрикса. Имеется корреляция между активностью тартратрезистентной кислой фосфатазы в сыворотке крови и выраженностью резорбтивных процессов в кости.

В норме оба процесса – образование и разрушение уравновешены.

Сроки физиологического ремоделирования кости.

Биологический смысл феномена ремоделирования кости состоит в приспособлении механических свойств кости к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. Рост и обновление скелета сопровождается регенерацией микроповреждений и поддержанием возможности перехода минералов в кровь и обратно. У взрослых людей остеобласты продуцируют чуть меньше костной ткани, чем требуется. Следствием этого является отрицательный баланс кости, который составляет 0,5-1% ежегодно. Данный феномен известен как «ассоциированная с возрастом остеопения».

Значительный прогресс в понимании остеокластогенеза был достигнут с открытием недавно новых членов семейства факторов некроза опухоли, их лигандов и рецепторов (RANKL-RANK-ОРG), которые играют ключевую роль в формировании, дифференцировке и активности ОК и могут быть молекулярными посредниками многих регуляторов. Молекулярная основа межклеточного взаимодействия может быть представлена следующим образом. RANKL (receptor activation of NF-kappa -ligand) — трансмембранный лиганд, экспрессированный на поверхности ОБ. Он продуцируется остеобластами и индуцирует процесс дифференцировки и созревания ОК. RANKL является основным стимулирующим фактором в образовании зрелых остеокластов. Поэтому увеличение экспрессии RANKL приводит к резорбции костной ткани и, следовательно, к потере костной массы.

OPG-остеопротегерин – остеокластингибирующий фактор, гликопротеин, широко экспрессированный в различных тканях, является мощным ингибитором костной резорбции. OPG действует для RANKL как «мнимый» рецептор, блокирует взаимодействие с RANK и таким образом ингибирует формирование зрелых ОК, нарушает процесс остеокластогенеза и резорбцию костной ткани. Баланс между RANKL и OPG фактически определяет количество резорбированной кости.

Недавно были получены данные, что Т-клетки принимают участие в регуляции костного метаболизма. При индукции интерлейкина-17 (IL-17),который в эксперименте индуцировал экспрессию СОХ-2-зависимого простагландина Е2 и RANKL в ОБ, авторы пришли к заключению, что IL-17 — важный цитокин для остеокластной резорбции. Однако наиболее важными медиаторами для действия различных систем в процессе ремоделирования костной ткани как в норме, так и при ОП является в настоящее время система RANKL-RANK-OPG.

Факторы, играющие важную роль в патогенезе ОП и его переломов: генетические, формирование низкого пика костной массы, потеря минеральной плотности кости, ассоциированная с возрастом и постменопаузой, нарушение архитектоники строения кости, особенности геометрии кости (бедра), травмы и падения, питание с низким содержанием кальция и витамина D, белка и др., низкая двигательная активность, вредные привычки (курение, алкоголь). При вторичном ОП к перечисленным факторам присоединяются факторы заболевания, отрицательного действия лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты и др.), которые вызывают потерю костной массы и ОП.

Снижение костной массы при ОП, которое является основным фактором его патогенеза, рассматривается сегодня как следствие формирования неадекватно низкого пика костной массы в молодом возрасте и интенсивной потери кости, связанной с возрастом, в пожилом возрасте. Генетические факторы — главные детерминанты пика костной массы. Вклад генетических факторов составляет 60-80% в зависимости от методов исследования (близнецы, семьи). Различные гены рассматриваются в качестве кандидатов, участвующих в сложном процессе ремоделирования, формирования и эволюции костной массы, приводящих к ОП и переломам. Многочисленные комплексные исследования различных лабораторий мира направлены на поиск конкретных генов, изучение их полиморфизма, функции и взаимодействия в процессе костного ремоделирования и ОП.

Первичный остеопороз

Остеопороз, развивающийся в периоде постменопаузы, относится к классу первичных остеопорозов. Известно, что снижение секреции половых гормонов в период климактерия оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние костного метаболизма. Снижение содержания эстрогенов приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани. Кроме того, имеет место подавление активности остеобластов, что приводит к преобладанию резорбции над процессами формирования костной ткани. Постменопаузальный остеопороз составляет 85% общего количества первичного остеопороза.

Сенильный остеопороз — так называемый второй тип остеопороза, в патогенезе которого важную роль играет снижение всасываемости кальция в кишечнике, чему также способствует дефицит витамина D, вызванный уменьшением поступления его с пищей, замедлением образования его в коже из провитамина D. Наибольшее значение в патогенезе сенильного остеопороза имеет дефицит активных метаболитов витамина D вследствие снижения его синтеза в почках. При сенильном остеопорозе определённую роль играет развитие резистентности к витамину D — т.е. дефицит рецепторов 1,25(ОН)2D. Указанные факторы вызывают развитие транзиторной гипокальциемии, что приводит к усилению продукции паратиреоидного гормона. В результате вторичного гиперпаратиреоза усиливается резорбция костной ткани, в то время как костеообразование к старости снижено.

Вторичный ОП

Серьёзной медицинской проблемой является и вторичный ОП, возникающий при различных заболеваниях: ревматологических, эндокринологических, онкологических, обструктивных заболеваниях лёгких и бронхиальной астмы, заболеваниях почек, щитовидной железы, органов пищеварения, при иммобилизации и длительном приёме ряда медикаментов (кортикостероиды, иммунодепрессанты, антиконвульсанты, тиреоидные гормоны и др.).

Снижение МПКТ при вторичном ОП часто достигает критериальных величин ОП (-2,5 SD и более по Т-критерию) и даёт основание поставить диагноз.

У больных ревматоидным артритом (РА) в постменопаузе развитие ОП имело место в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра у 36%, в предплечье у 40%, а у пациентов с сохранённым менструальным циклом — у 7 и 10% соответственно. Возраст больных и длительность менопаузы, наличие факторов риска, активность и длительность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, проводимая терапия (особенно назначение глюкокортикоидов — ГК) оказывают влияние на величину потери МПКТ и развитие остеопении. При обследовании больных с эндогенным гиперкортицизмом (синдром и болезнь Иценко-Кушинга) ОП обнаружен у 91%, переломы тел позвонков или рёбер — у 58%. ОП у больных бронхиальной астмой значительно утяжеляет течение основного заболевания, увеличивает стоимость лечения. По данным доктора И.А.Барановой, снижение МПКТ было выявлено у 42,8% больных бронхиальной астмой 20-49 лет, ранее не получавших гормональную терапию, и потеря МПКТ увеличивалась в 5 раз при среднетяжёлом течении (53,5%) по сравнению с легким (11%). У больных молодого и среднего возраста, принимавших ГК в средней дозе 10,20±5,99 мг/сут на протяжении 8-14 лет, снижение МПКТ обнаружено у 85%, у 13% зарегистрированы переломы скелета. В качестве причины развития ОП при РА, ряде воспалительных заболеваний, бронхиальной астме обсуждается непосредственное влияние самого заболевания на костную ткань, поскольку известно большое число общих цитокинов, принимающих участие в патогенезе хронического воспалительного процесса и костного ремоделирования, а также ГК, которые наиболее эффективны для базисной терапии при ряде системных заболеваний и в то же время занимающих ведущее место в индукции вторичного ОП. Изучение переломов при вторичном ОП остаётся актуальной задачей.

Стероидный остеопороз также относится к классу вторичных остеопорозов и вызывается патологическим повышением эндогенной продукции глюкокортикоидов надпочечниками или возникает при введении синтетических аналогов кортикостероидов, применяемых для лечения ревматологических, аллергических, гематологических, глазных болезней, заболеваний кожи, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, печени. Стероидный остеопороз возникает при заболеваниях, характеризующихся повышенной секрецией кортикостероидов надпочечниками (Иценко-Кушинга).

Биохимические маркеры костного метаболизма

Их исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена, разобщённости или дисбаланса его составляющих: костной резорбции и костеобразования. Разделение показателей на маркеры образования и резорбции кости является условным. Совместно они отражают итоговые изменения резорбции и костеобразования, направленные в ту или иную сторону.

Наиболее точными маркерами костного образования в настоящее время признают исследование содержания остеокальцина, коллагена 1 типа, остеопротегерина (OPG), Интерлейкина 17 в крови.

К маркерам резорбции костной ткани относят экскрецию оксипролина с мочой, определение пиридинолина, деоксипиридинолина и N-концевого телопептида в моче натощак, активность кислой тартратрезистентной фосфатазы, а также определение продуктов деградации коллагена 1 типа (Cross—Laps) и RANKL (receptor activation of NF-kappa -ligand) в крови.

Исследование маркеров костного ремоделирования целесообразно для:

1. Динамической оценки костного метаболизма;

2. Прогноза потери костной массы (вторичная профилактика при выявленной остеопении);

3. Прогноза перелома костей;

4. Отбора пациентов для проведения терапии;

5. Быстрого мониторинга терапии.

Процесс костного ремоделирования регулируется многими системными гормонами, цитокинами, факторами роста, идентифицированы многие локальные факторы костного ремоделирования. При изучении ОП важна оценка параметров минерального кальций-фосфор-магниевого обмена (уровень общего и ионизированного кальция, фосфора, магния, меди, цинка, витаминов С и К), которые вовлечены в процесс костеобразования.

Гормональная регуляция уровня кальция в кости.

— паратиреоидный гормон – стимулирует резорбцию кости опосредованно воздействуя на остеокласты;

— кальцитонин – снижает количество остеокластов и тормозит их активность;

— эстрогены – подавляют активность остеокластов;

— андрогены – стимулируют пролиферацию остеоцитов и усиливают процессы костного синтеза;

— гормон роста и инсулинподобный фактор роста 1 (соматомедин-С) – активируют процесс синтеза кости за счёт стимуляции остеобластов;

— инсулин – стимулирует синтез костного матрикса;

— тироксин – стимулирует остеокласты, усиливая резорбцию костной ткани;

— кортикостероиды – замедляют синтез коллагена в костной ткани;

Из вышеперечисленного следует, что изучение уровня этих гормонов и маркеров костного ремоделирования на ранней стадии развития остеопении, особенно при вторичном ОП, позволит спрогнозировать и оценить вероятность дальнейшей резорбции костной ткани, провести профилактику ОП, назначить лечение.

Алгоритм лабораторной оценки костного ремоделирования.

Анализ доступной литературы посвящённой асептическому некрозу головки бедренной кости [1,2,3,4] свидетельствует о том, что терапевтический аспект проблемы представлен весьма скромно. Среди этиологических факторов асептического некроза головки бедренной кости выделяется только хронический панкреатит, алкоголизм и болезни сосудов, которые могут поражать систему кровообращения головки бедренной кости.

Рассмотрим инновационные технологии применения излучения оптического диапазона (лазерное, монохроматическое и его конверсии в биологическом объекте в качестве лечебно-диагностических и хирургических средств). В научно-клиническом аспекте можно выделить четыре типа воздействий лазерного излучения на биологические объекты (кость, мягкие ткани):

Мамонов Василий Евгеньевич, к.м.н., научный руководитель отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией, Гематологический научный центр РАМН;vasily-mamonov@yandex.ru

Ряшенцев Максим Маркович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией, Гематологический научный центр РАМН

Введение

Асептический некроз дистального эпифиза бедренной кости представляет собой медуллярный некроз, т.е. некроз элементов костного мозга, развивающийся вследствие тех или иных причин. В дальнейшем мы будем использовать словосочетание аваскуляный некроз (АВН), как наиболее устоявшееся в среде отечественных и зарубежных травматлогов-ортопедов (1, 6, 9, 21, 27, 30, 42, 43, 51, 63), хотя оно не всегда правильно отражает те процессы, которые происходят в костном мозге головки бедра и приводят к развитию типичных для этой патологии изменений.

АВН головки бедренной кости

АВН головки бедренной кости наблюдается в наиболее трудоспособном возрасте (3, 11, 16, 55). Заболевание до настоящего времени остаётся малоизученным разделом костной патологии. В последние годы интерес к нему заметно возрос, что объясняется следующим рядом факторов:

— увеличение частоты заболевания, которое нередко является главной причиной деформирующего коксартроза (28, 39);

— преимущественное поражение лиц молодого возраста (20-50 лет) (14, 20, 26);

— прогрессирующее течение заболевания с исходом в инвалидность (57, 44);

— частая двусторонняя локализация патологического процесса (37,7-80%) (5, 19, 49);

— низкая эффективность консервативного лечения;

— развитие метода эндопротезирования тазобедренного сустава, обеспечивающего быстрый и яркий клинический эффект, и возникновение целой отрасли медицинской индустрии, разрабатывающей и производящей эндопротезы.

В зависимости от причин, приводящих к АВН головки бедренной кости выделяют (12, 17, 22):

— алкогольный АВН — 20%

— кортикостероидный АВН — 35%

— идеопатический АВН — 45%.

В настоящем статье будут рассмотрены причины, приводящие к АВН головки бедра при заболеваниях системы крови. Здесь мы можем выделить токсический (преимущественно кортикостероидный), ишемический и инфильтративный механизмы развития АВН, которые имеют место, соответственно, при химиотерапии гематологических заболеваний, тромбофилии и болезнях накопления (7, 45).

Таблица 1. Характеристика клинических проявлений АВН головки бедра при заболеваниях системы крови.

АВН головки бедренной кости вследствие химиотерапии.

Во время проведения химиотерапии гемобластозов и при лечении иммунных, а иногда и апластических цитопений решающее влияние оказывает токсическое действие высоких доз глюкокортикостероидных гормонов. Этот механизм известен и подробно описан в литературе (9, 10, 23, 25, 58).

АВН, как правило, возникает у пациентов молодого возраста – 18-35 лет. Заболевание дебютирует остро, с появления интенсивного болевого синдрома в паховой области с иррадиацией дистально, до коленного сустава. Боли присутствуют как в покое, так и при осевой нагрузке. Болевой синдром, как правило, купируется приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов. У большей части больных изменения наблюдаются и в других эпифизах длинных трубчатых костей – контрлатеральная головка бедра, проксимальный эпифиз плечевой кости, мыщелки бедренных костей. Часто поражение проксимального эпифиза бедра имеет тотальный или субтотальный характер. Появление болевого синдрома по времени связано с проведением химиотерапии, либо возникает на 2-4 недели позже.

Принципиальное значение имеет ранняя диагностика АВН, которая заключается в выполнении МРТ тазобедренных суставов. Динамическое наблюдение процесса также осуществляется посредством МРТ не реже 1 раза в 3 месяца в течение первого года заболевания (12, 24, 31, 34).

Консервативная терапия направлена в первую очередь на профилактику развития АВН. Профилактическая терапия проводится во время проведения химиотерапии большими дозами глюкокортикостероидов и заключается в постоянном внутривенном введении гепарина, в амбулаторных условиях используются низкомолекулярные гепарины.

При выявлении АВН головки бедренной кости используется следующая схема лечения (16, 29, 62):

— разгрузка поражённого сустава – костыли, полупостельный режим;

— бисфосфанаты (золендроновая кислота и т.п.), при выраженном болевом синдроме перед назначением бисфосванатов в течение 1,5-3 месяцев проводится терапия миакальциком, который влияет на основную причину болей – повышенное внутрикостное давление;

— альфакальцидол в суточной дозе не менее 1 мкг;

— препараты кальция в суточной дозе 1-1,5 г.

При эффективности консервативного лечения через 12 месяцев, при переходе АВН в четвёртую стадию (по Рейнберг С.А.) назначается ЛФК, которая заключается в укреплении мышц бедра и тазового пояса, движениях в тазобедренном суставе без нагрузки весом тела. Консервативное лечение продолжается в течение двух лет. При возникновении укорочения поражённой конечности длина ног корректируется ортопедической обувью. ЛФК и элементы охранительного ортопедического режима продолжается пожизненно.

В случае преобладания остеолитических процессов, развитии клинически значимой дислокации бедра и укорочения конечности, а так же при болевом течении вторичного коксартроза этим пациентам показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

АВН головки бедренной кости при болезнях накопления (на примере болезни Гоше).

Болезнь Гоше относится к болезням накопления липидов и обусловлена наследственным дефицитом фермента глюкоцереброзидазы (7, 18, 37). Накопление глюкоцереброзида в клетках моноцитарно-макрофагального ряда со временем приводит к инфильтрации ими органов-мишеней, к которым относится и костный мозг.

Одним из предрасполагающих факторов к развитию прогрессирующих костных поражений при болезни Гоше является спленэктомия (13, 36). Инфильтрация костного мозга клетками Гоше приводит к появлению медулярных некрозов, которые клинически проявляются костными кризами. 10-15% медуллярных некрозов при болезни Гоше локализуются в головке бедренной кости, приводя к развитию типичных для АВН проявлений (60).

Развитие АВН головки бедренной кости при болезни Гоше начинается с появления клиники «костного криза»: интенсивные (морфинные) боли, повышение температуры тела, ограничение функции тазобедренного сустава. Часто, клиника «костного криза» трактуется как остеомиелит, что влечёт за собой неоправданные хирургические вмешательства. Как правило, продолжительность «костного криза» не более 1-2-х недель. Симптомы регрессируют самостоятельно.

За время наблюдения за пациентами с болезнью Гоше и АВН головки бедренной кости нами была выявлена следующая закономерность. При дебюте АВН в детском возрасте преобладают процессы ремоделирования (32, 59). С ростом ребенка форма головки бедра изменяется, приобретая грибовидную деформацию, однако развития патологии суставного хряща, сужения суставной щели не происходит. Контуры головки бедра и вертлужной впадины приобретают конгруентность и во взрослом возрасте о наличии патологии тазобедренного сустава можно судить только по умеренному укорочению конечности (не более 2-х см) и некоторому уменьшению объёма движений в суставе. Боли в тазобедренном суставе не беспокоят даже при длительной физической нагрузке.

С другой стороны, если АВН головки бедра дебютирует у взрослого пациента с болезнью Гоше, даже локальное поражение сопровождается выраженным болевым синдромом и быстрым развитием вторичного коксартроза с нарушением функции тазобедренного сустава (59).

Консервативная терапия медуллярного некроза проксимального эпифиза бедренной кости при болезни Гоше заключается в следующем:

— назначение ферментной заместительной терапии (Церезим);

— охранительный ортопедический режим, разгрузка поражённой конечности;

— бисфосфанаты;

— альфакальцидол;

— препараты кальция;

— ЛФК.

У взрослых пациентов, перенёсших АВН головки бедра в детском возрасте, лечение ограничивается лечебной физкультурой и назначением хондропротекторов при появлении признаков коксартроза (8, 33).

Консервативная терапия при развитии АВН головки бедра во взрослом возрасте имеет эффективность не более 10%. При неэффективности терапии в течение года определяются показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

АВН головки бедренной кости при тромбофилиях.

Тромбофилии – группа патологических состояний, определяющих склонность к развитию тромботических осложнений. Выделяют наследственную, приобретённую и комбинированную тромбофилии.

Наследственная тромбофилия подразумевает наличие у больного генетической мутации, повышающий риск развития тромбозов, т.н. тромботический диатез. Наследственная тромбофилия проявляется во взрослом возрасте и, как правило, в сочетании с другими факторами, способствующими гиперкоагуляции крови.

Приобретённая тромбофилия — патологическое состояние, приводящее к тромботическим осложнениям, у пациентов, страдающих аутоиммунными (антифосфолипидный синдром), онкологическими или хроническими инфекционными процессами.

Сочетание наследственной предрасположенности с приобретённой тромбофилией (комбинированная тромбофилия) резко повышает риск возникновения тромбозов.

Тромбофилия играет одну из ведущих ролей в развитии АВН головки бедренной кости у пациентов, имеющих наследственную предрасположенность, или выше указанную соматическую патологию (4, 46). Провоцирующим фактором может служить травма или избыточная физическая нагрузка, а так же хроническая интоксикация (например, алкогольная). Ведущим механизмом в развитии АВН у пациентов с тромбофилией является тромбоз венозных коллекторов эпифиза.

Клинически АВН при тромбофилии проявляется болями, которые характеризуются неопределённой локализацией и склонностью к широкой иррадиации: в область поясницы и ягодицы, голени; в паховую область, а особенно часто (до 70% случаев) — в область коленного сустава (4, 60). Именно эти отдалённые болевые ощущения воспринимаются как основные и легко уводят от правильного диагноза. Вначале боли малоинтенсивны, появляются при ходьбе, плохой погоде и исчезают в покое, постепенно становятся постоянными и более интенсивными, усиливаясь при нагрузке. После периода обострений порой наступает облегчение, но затем симптомы заболевания нарастают. В ряде случаев начало заболевания может быть внезапным. Одним из наиболее ранних симптомов заболевания — ограничения ротационных движении бедра, особенно внутренней ротации (80-85% случаев), сопровождающееся болевым синдромом. Затем отмечается ограничение отведения, а в последнюю очередь уменьшение подвижности в сагиттальной плоскости.

Морфологически при АВН головки бедренной кости на фоне тромбофилии преобладают локальные поражения, чаще – в зоне максимальной нагрузки.

Консервативная терапия направлена на коррекцию коагуляционных нарушений и профилактику тромботических осложнений в зависимости от типа тромбофилии (2, 15):

— дискретный малообъёмный плазмаферез;

— прямые и непрямые антикоагулянты;

— препараты, улучшающие реологию крови;

— витаминотерапия при некоторых формах наследственной тромбофилии (дефекте гена метилентетрагидрофолат редуктазы).

Помимо терапии коагуляционных нарушений стандартно применяется охранительный ортопедический режим, терапия бисфосфонатами, альфакальцидолом и препаратами кальция описанная выше. Лечебная физкультура применяется на четвёртой стадии процесса при развитии вторичного коксартроза.

У пациентов с тромбофилией консервативное лечение в 30% случаев позволяет получить хороший клинический эффект. Показанием к операции служит выраженный болевой синдром, связанный с развитием вторичного коксартроза, а так же значительная дислокация бедра с укорочением конечности и разрушением крыши вертлужной впадины (35, 56).

Риски, связанные с хирургическим лечением АВН головки бедренной кости при заболеваниях системы крови.

При заболеваниях системы крови риск развития осложнений, связанных с хирургическим лечением, значительно выше, чем в общей популяции пациентов с АВН головки бедренной кости (38, 61).

Геморрагические осложнения связаны с гипокоагуляционными нарушения гемостаза:

— патология тромбоцитарного звена гемостаза – имеет место при болезни Гоше, апластической и иммунной тромбоцитопении;

— патология сосудистого и плазменного гемостаза встречается при антифосфолипидном синдроме, дефиците факторов свёртывания крови, синтезируемых в печени, при болезнях накопления.

Кровотечения во время операции и в раннем послеоперационном периоде могут иметь фатальный характер, вызывать вторичные нарушения гемостаза в виде ДВС синдрома, приводить к гибели больного.

Тромбофилии так же могут быть причиной развития геморрагического синдрома во время операции и раннем послеоперационном периоде вследствие развития коагулопатии потребления и ДВС синдрома (48, 53, 54).

Наличие у пациентов тромбофилии является основной причиной развития тромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, часто сводящих на нет все усилия хирургов. Профилактика тромботических осложнений в периоперационном периоде у пациентов с тромбофилией на сегодняшний день остаётся сложной и окончательно не решённой задачей (41, 45).

Кроме кровотечений и тромбозов при эндопротезировании тазобедреного сустава у пациентов с заболеваниями системы крови, перенесших химиотерапевтическое лечение или получающих иммуносупрессивную терапию (в том числе и глюкокортикоидными гормонами), а так же при болезнях накопления значительно повышается риск инфекционных осложнений и появление ранней нестабильности компонентов эндопротеза (40, 50, 52, 54).

Таблица 2. Осложнения хирургического лечения АВН головки бедра при заболеваниях системы крови.

Выводы.

1. Показанием к эндопротезированию у гематологических больных служит стойкий выраженный болевой синдром вследствие прогрессирующего остеолизиса или вторичного коксартроза, а также прогрессирующая дислокация бедренной кости, приводящая к инвалидизации пациентов.
2. Необходимо максимально использовать возможности консервативного лечения АВН головки бедренной кости у пациентов с заболеваниями системы крови.
3. Эндопротезирование тазобедренного сустава при АВН головки бедренной кости у гематологических больных должно производиться в специализированном стационаре, связано с серьёзными рисками и требует больших финансовых затрат.

Литература:

1. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

2. Arie E. Femofal head shape in Perthes disease: Is the contralateral hip abdominal / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Orthop.-1986.- N 209.- P. 77-88.

3. Arlet J. Diagnostie de l’osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Chir. Orthop.- 1968.-V. 54, N 7.- P. 637-656.

4. Arlet J. Necrose tt ischemie de la tete femoral au cours des members inferieurs enquete sur 138 ateritques et 159 aortographies / J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean // Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- P. 391-396.

5. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Аxhausen // Archy. klin.Chir. – 1928.- Bd 151.- S. 72.

6. Barker D. J. P., Hall A. J. The Epidemiology of Perthes disease / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Orthop.- 1986.-V. 209.- P. 89-94.

7. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, N 6.- S. 833-849.

8. Batory I. Opinions and comparative observations about the etiology of Legg-Calve –Perthes disease / I. Batory // Arch. Orthop. Traum. Surg.- 1982.- V.100, N 3.- P. 151-162.

9. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M.Heller, J.Knop et al. // Chir.Praxis.-1987/88.- Bd. 38.- P. 693-700.

10. Burwell R. G. Editorial comment / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin.Orthop.- 1986.- N 209.- P. 2-4.

11. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l’extrerite superieure du femur / J. Calve // Rev. Chir., 1910. — V. 42.- P. 54-84.

12. Catteral A. Natural history, classification and X-ray sings in Legg-Calve-Perthes’ disease / A. Catteral // Acta orthop. Belg.- 1980.- V.46, N 4.-P. 346-351.

13. Clanton Th. O. Osteochondritis dissecans. History, pathophysiologic and current treatment concepts. / Th. O. Clanton, J. S. De Lee // Clin. Orthop.- 1982.- N 167.- P. 50-64.

14. Coleman S. Femoral neck fracture: pathogenesis of avascular necrosis nonunion and late degenerative changes / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- P. 247-252.

15. Coleman B.J. Radiografically negative avascular necrosis: detection with MR imaging / B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Radiology.- 1988.-V. 168, N 1.-P.30-39.

16. Cruess R. L. Osteonecroses of bone: Current concept as to etiology and pathogenesis / R. L. Cruess // Clin. Ortop. – 1986. – N 208.- P. 30-39.

17. Chung S.M.K. The arterial supply of the developing proximal end of the human femur / S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Surgery.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

18. Doria A. S. Three – Dementional (3D) contrast – enhanced power Doppler imaging in Legg – Calve – Perthes disease / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Radiol.- 2000.- N 12.- V. 30.- P. 871-874.

19. Doria A.S. Contrast – enhanced power Doppler sonography: assessment of revascularization flou in Legg – Calve – Perthes disease / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Biol.- 2002.- V. 28, N 2.- P. 171-182.

20. Doria A. S. Contrast – enhanced power Doppler imaging: comparison with scintigraphic phases of revascularization of the femoral head in Legg– Calve – Perthes disease / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Orthop. 2002.-V. 22.- N 4.- P. 471-478.

21. EFSUMB Newsletter.- 1996.- Issue 2.-V.2.

22. Ferguson A. B. Synovitis of the hip and Legg- Perthese disease / A.B. Ferguson // Clin. Orthop.- 1954.- N 4.- P. 180-188.

23. Ferguson A.B. Recent advances in understanding Legg-Perthes disease / A.B. Ferguson // Orthop. Survey.- 1978.-V.1, N 4.- P. 307.

24. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Chir.- 1974.- V. 60.- P. 123-133.

25. Ficat R.P. Early diagnosis of osteonecrosis by functional bone investigation / R.P. Ficat // Progress in orthopaedics surgery.- 1981.- V. 5.- P. 17-27.

26. Frasez P. Further experience with discriminant functions in differential diagnosis of hypercalcaemia / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- P. 254-257.

27. Genes B. M. Early osteonecrosis of the femoral head: detection in high-risk patients wish MR imaging / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Radiology.- 1988.-V. 168, N 2.- P. 521-524.

28. Gill T.J. Intraoperative assessment of femoral head vascularity after femoral neck fracture / T. J.Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Trauma. — 1998.-V. 12., N 7.- P. 474-478.

29. Graf R. The diagnosis of congenital hip joint dislocation by the ultrasonic compound treatment / R. Graf // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 1980.- V. 97.- P. 117-133.

30. Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of infant displasia / R. Graf // Pediatr. Orthop. — 1984.- N 4.- P. 735-740.

31. Green N. E. Intraosseous venous pressure in Legg-Calve-Perthes disease / N. E. Green, P. P. Griffin // J.Bone Jt. Surgery.- 1982.-V. 64-A, N 5.- P. 666-671.

32. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin etc.- P. 184.

33. Harrison M. H. M. A preliminary account of the management of the painful hip originating from Perthes disease // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- P. 57-64.

34. Harrison M. H. M. Perthes disease treatment with the Birmingham splint / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Surg.- 1982.- V. 64-B, N 1.- P. 3-11.

35. Hasegawa G. Scintimetry in transient synovitis of the hip in the child / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Scand.- 1988.- V. 59, N 5.- P. 520-525.

36. Hesse B. Does it always have to be Perthes disease? What is epiphiseal dysplasia ? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Orthop.- 2003.- Vol. 414.- P. 219-227.

37. Higer H. P. Transistoriche Osteoporose oder Femurkopfnecrose? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J.Grimm, P.Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.- S. 407-412.

38. Hulth A. Necrosis of the head of the femur / A. Hulth // Acta Chir. Scand.- 1961.- V. 122, N 1.- P. 75-84.

39. Ingman A. M. A comparison between innominate osteotomy and hip spica in the treatment of the Legg- Calve- Perthes disease / A. M. Ingman, D. C. Peterson, A.D. Sutherland // Clin.Orthop.- 1982.- N. 163.- P. 141-147.

40. Jacobs B. Epidemiology of traumatic and nontraumatic osteonecrosis / B. Jacobs // Clin. Orthop.- 1978.- N. 130.- P. 51-68.

41. Joseph B. Natural evolution of Perthes disease: a stady of 610 children under 12 jears of age at disease onset / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Orthop.- 2003. -V. 23. — N 5.- P. 590-600.

42. Kayser R. Value of ultrasound diagnosis in Legg — Calve – Perthes disease / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Prax. – 2003.-V. 99, N 24.- P. 1123-1127.

43. Klisic P. J. Perthes disease / P. J. Klisic // Int. Orthop.- 1984.-V. 8.- P. 95-102.

44. Landin L. A. Transient synovitis of the hip. Its incidence, epidemiology and relation to Perthes disease / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard //J. Bone Jt. Surgery.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

45. Lausten G. S. Blood perfusion uneven in femoral head osteonecrosis / G. S. Lausten, C. C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- P. 531-533.

46. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73.- P. 561-569.

47. Legg A. T. An obscure affection of the hip-joint / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.- 1910.- N 162.- P.202-204.

48. Moitrelli G.Osteonecrosis of the hip treated by intertrochanteric osteotomy / G.Moitrelli, V. Fusco, A.Avai // J. Bone Jt. Surgery.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

49. Nochimson Georgy Legg — Calve – Perthes Disease. (Medline)

50. Orhoseek Meesege Forum. Legg — Calve – Perthes Disease. (Medline)

51. Orler R. Avascular femur head necrosis as severe complication after femoral intramedullary nailing in children and adolescents / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, H. 6.- S. 495-499.

52. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. Z. Chir.- 1910.- V. 107., N 1-3.- S. 111-159.

53. Portigliatty Barbos M. The biology of idiopathic necrosis of the human femoral head studied by tetracycline labeling and microcardiography / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Belg.- 1985.-V. 51, N 1.- P.18-27.

54. Salter R.B. The prognostic significanse of the subhondrial frachture and a two-group classification of the femoral head involvement / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Surg.- 1984.-V. 66-B, N 4.- P. 479-489.

55. Schulz R. D. The present of ultrasonography in newborn and young infants hips / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Radiol.- 1986.-V. 29.- N 8.- P.681-685.

56. Simon G. F. Robben Anterior Joint Capsule of the normal Hip and in Children wish Transient Sinovinis: US Stady with Anatomic and Histologic Correlation / Simon G.F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Radiology. – 1999.- V. 210.- P. 499-507.

57. Standard for real-time Display of Thermal and Mechanical Acoustic Output Indices on Diagnostic Ultrasound Equipment // Rockville, Maryland, AIUM/NEMA.- 1992.

58. Starclint H. Microvascular obstruction in avascular necrosis / H. Starclint, G.S. Lausten, C.C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1995.- V. 66, N 1.- P. 9-12.

59. Steib J. P. Etude par microspheres radioactives de la microcirculation osseuse dans l’osteonecrose aseptique de la tete femorale / J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger // Rev. Chir. Orthop.- 1987.- V. 73, N. 8.- P. 601-608.

60. Weiland A. J. Vascularized bone autografts. Experience with a case / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Orthop.- 1983.- N 174.- P. 87-95.

61. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l’adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- V. 3, N 2.- P. 126-130.

62. Wells P. N. T. Physical and technical aspects of colour flouw ultrasound / P.N.T. Wells // Diagnostic Vascular Ultrasound Ed. By Labs K. H. L.- Edward Arnold, 1992.- P. 145-153.

63. Wirth T. Ultrasonography in Legg — Calve – Perthes disease / T. Wirth, G. W. LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Radiol. 1993.-V. 23.- N 4.- P. 331-332

Безоперационное лечение – это системное, интенсивное многофункциональное, многокомпонентное, изоэнергетическое, протяжённое по времени воздействие на организм до восстановления структуры кости и функции сустава.