Безоперационный метод лечения асептического некроза головки бедренной кости и его место в клинической практике

 

Волков Е.Е., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, профессор Пекинской специализированной клиники по лечению асептического некроза, руководитель отделения традиционной медицины 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, главный врач Специализированного центра по лечению асептического некроза.

Патология суставов встречается повсеместно, особенно в высокоразвитых странах. В значительной степени это связывается с изменением среды обитания, негативно сказывающейся на состоянии здоровья человека.

В структуре роста числа заболеваний опорно-двигательной системы – остеонекрозе, остеопорозе, остеоартрозе, остеохондропатии различных локализаций значительную долю которых занимают дегенеративно-дистрофические процессы, при которых происходит разрушение и гибель ткани. В России до 23% всех средств, выделяемых на стационарное лечение граждан, расходуются на больных с патологией опорно-двигательной системы (Миронов С.П. и соавт., 2002).

В лечении дегенеративно–дистрофических заболеваний суставов (в основном крупных) используются современные способы консервативного и оперативного лечения, являющиеся базовыми при оказании медицинской помощи.

Консервативное лечение проводится на всех стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов.

В последние десятилетия лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов консервативными методами в различных модификациях не дало ожидаемых результатов. Также, несмотря на значительное количество предложенных способов лечения больных остеоартрозом, до настоящего времени нет ни одного который бы достоверно приостанавливал или ликвидировал деструктивный процесс в тканях (Котельников Г.П. и др., 2009)

Использование в восстановительной ортопедии хирургических вмешательств внутрисуставных (артропластика) и внесуставных (корригирующая остеотомия) дают временный эффект, и всё чаще применяется замещение неработающих (артрозных) суставов внутренними эндопротезами (Соков Л.П., 2007).

Вместе с тем необходимо отметить, что хирурги в связи с расширением показаний к эндопротезированию вынуждены работать в неблагоприятно изменившихся условиях и значительную часть оперативных вмешательств с установкой эндопротезов осуществлять при выраженных структурных изменениях костной ткани — остеопорозе и других дегенеративно–дистрофических заболеваниях. Также, несмотря на улучшение техники операций и качества эндопротезов, появился ряд сложностей у больных в процессе функционирования установленного эндопротеза (Шерепо К.М., 1990, Kawamura H. et al., 2001, Maloney W. et al., 1996).

Случаи нестабильности и разрушения компонентов, износ как узла трения так и самого эндопротеза, инфекционные осложнения, перипротезные переломы костей таза и бедренной кости, вывихи эндопротеза приводят к необходимости проведения более сложных, трудоёмких, длительных по времени и значительно более дорогостоящих операций ревизионного эндопротезирования, направленных на устранение причин несостоятельности первично установленного эндопротеза (Корнилов Н.В. и др., 1993; Кузин В.В. и др., 2005; Кузьменко В.В. и др., 1991; Неверов В.А., 1990; Alvarado Soriano J. et al, 2007; Dowd J. et al, 1998).

На сегодняшний день в США количество ревизионных протезирований (ежегодно около 50 тысяч) составляет 25% от числа первичных, а потребность выполнения ревизионного эндопротезирования находится в пределах 10-15 % (National Center for Health Statistics, USA, 2009; Bozik K. et al, 2009; Kurtz S. et al, 2007).

Отсутствие обнадеживающих результатов применяемых консервативных методов лечения и нежелательные отдалённые последствия оперативных вмешательств и тотального эндопротезирования заставляют искать новые методы лечения и совершенствовать имеющиеся, основываясь на анализе результатов лечения и на внедрении инновационных решений зарубежных и отечественных учёных.

В последние десятилетия отечественными и зарубежными учёными был высказан ряд положений, формирующих принципиально новый взгляд в остеологии:

• кость единственный орган, который при повреждении восполняет свои дефекты не соединительно-тканным рубцом, а новой полноценной костной тканью…(Корнилов Н.В., 2004);
• головка бедренной кости обладает большой способностью к регенерации и пластичностью (Ke—Qin Huang, 2006);
• при регенерации кости пролиферация клеточных элементов, в частности их камбиальных форм, неотделима от формирования в зонах регенерации кровеносных капилляров (Некачалов В.В., 2000);
• сформулировано представление об «остеобластическом ряде», в котором клетки расположены в последовательности «эндотелий кровеносного капилляра – переваскулярная клетка – преостеобласт — остеобласт — остеоцит» (Виноградова Т.П., 1973; Некачалов В.В., 1975; Илизарова Г.А., Хелимский А.М., 1980);
• с возрастом количество стволовых клеток в организме человека уменьшается (Беленков Ю.Н., 2010);
• количество рецепторов к витамину D (PBD, VDR) в ядрах мышечных клеток с возрастом резко снижается (Шварц Г.Я. 2005);
• сложность и неизученность механизма пролиферации хряща, синовиальной оболочки, синтеза коллагена и межклеточного вещества не позволяет достигать желаемого эффекта от стимуляции этих процессов путём введения в сустав парентеральных белковых компонентов (аналогов молекул хряща), и пересадки хряща (Котельников Г.П. и др. 2009);
• патологоанатомическое изучение кости, поражённой остеохондропатией, подтвердило, что в основе заболевания лежит асептический некроз кости и костного мозга (Котельников Г.П., Миронов С.П. и др., 2006);
• патологический процесс, развивающийся в тазобедренных суставах независимо от начальной формы поражения, приводит к грубым нарушениям структуры кости. Генез этого патологического процесса можно рассматривать как исход суммы нарушений метаболизма, микропереломов вследствие физических нагрузок, дистрофических изменений хряща с вовлечением структуры костной ткани вследствие ишемии, остеопороза вследствие нарушения обменных процессов, что позволяет выделить обобщающий признак дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава – изменение структуры костной ткани (Волков Е.Е., 2010);
• полиморфизм изменений в головке бедренной кости с ведущим признаком изменения структуры костной ткани позволяет обобщить группу таких, казалось бы, неоднотипно возникающих заболеваний тазобедренного сустава как: деформирующий артроз (коксартроз), асептический некроз, остеопороз, а также изменения головки бедренной кости при целом ряде системных заболеваний (Волков Е.Е., 2010).

Исходя из единства организма и вышеизложенных положений, оптимальным вариантом лечения дегенеративно–дистрофических заболеваний суставов должно быть комплексное лечение с использованием всех лечебных факторов, новых технологий и резервов организма, направленных на восстановление дефектов костной и хрящевой ткани и на восстановление функций суставов.

В течение последних 15 лет в Китае, благодаря разработкам и внедрению новых технологий, учитывающих вышеизложенные взгляды, профессор Хуан Кэцинь (KeQin Huang) проводит лечение асептического некроза головки бедренной кости и других заболеваний суставов дегенеративно–дистрофической природы безоперационным методом.

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — тяжёлое дегенеративно-дистрофическое заболевание кости вследствие нарушения структуры костной ткани, микроциркуляции и жировой дистрофии костного мозга.

Лечение асептического некроза разработано для головки бедренной кости, как наиболее уязвимой и наиболее трудно поддающейся лечению. Лечение асептического некроза иных локализаций (тело позвонка, головка плечевой кости, тарранная кость и др.), как правило, менее трудно по течению и по продолжительности.

В лечении АНГБК чрезвычайно важным является диагностика и начало лечения на ранних стадиях, когда основными клиническими проявлениями являются только боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область и немотивированные боли в коленных суставах. Когда пациент, страдающим некрозом головки бедренной кости, по объективный и субъективным причинам затягивает начало лечения, то это неизбежно приводит к осложнению заболевания, а в головке бедренной кости происходит коллапс или возникает ригидность тазобедренного сустава.

Анализ структурных и рентгенологических изменений, а также детальное изучение существующих классификаций АНГБК, позволило сформулировать рабочую четырёхстадийную классификацию патологического процесса АНГБК:

I стадия — микроскопических изменений структуры кости и подхрящевого остеонекроза. Поражается губчатое вещество головки бедренной кости при неизменённом хряще, и зона структурных изменений составляет не более 10%.

II стадия — импрессионного перелома. Поверхность головки бедренной кости имеет трещины типа «треснувшей скорлупы». В зоне нагрузки трабекулы имеют трещины неправильной формы или очаги микроколлапса. Зона структурных изменений составляет не более 10-30 %.

III стадия — фрагментации. Характеризуется неровностью контуров головки бедренной кости, лёгкой степенью коллапса, возникновением нескольких очагов уплотнения или кистозного перерождения. Изменяется межсуставное пространство (сужение или расширение). Зона структурных изменений составляет не более 30-50 %.

IV стадия — полного разрушения головки. Форма головки изменена, участки коллапса неправильной формы или коллапс всей головки. Структура трабекул растворена или уплотнена, полосы трещин неправильной формы. Внутренние или внешние края вертлужной впадины претерпевают эктопические изменения. Межсуставное пространство сужено или исчезло. Есть вывих или подвывих. Зона структурных изменений составляет 50-80 %.

Клинические наблюдения позволяют определить длительность течения каждой стадии. Она составляет для I стадии — 6 месяцев, II стадии – 6 месяцев, III стадии – 3–6 месяцев с последующим переходом в IV стадию.

В России новый метод безоперационного лечения АНГБК стал применяться с 1997 года в рамках Отделения традиционной медицины 2-ого Центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка. С 2006 года на основании полученного эксклюзивного права на лечение АНГБК безоперационным методом профессора Хуан Кэцинь (KeQin Huang) открыт Специализированный медицинский центр по безоперационному лечению АНГБК – как наиболее сложного и трудного заболевания дегенеративно-дистрофической природы.

Безоперационное лечение – это системное, интенсивное многофункциональное, многокомпонентное, изоэнергетическое, протяжённое по времени воздействие на организм до восстановления структуры кости и функции сустава.

Основные составные части безоперационного метода лечения:

• обзорная рентгенография обоих тазобедренных суставов с использованием укладок по Лаунштейну с последующей обработкой снимков в специальной компьютерной программе, позволяющей количественно оценить изменения структуры кости и её плотность;
• рентгеновская двухэнергетическая денситометрия головки бедренной кости;
• лабораторная оценка эндокринного статуса, показателей минерального, углеводного и жирового обменов, показателей костеобразования и резорбции;
• двухфазная сцинтиграфия мягких тканей и скелета для оценки кровотока, изменений в костной ткани и для исключения наличия злокачественных образований или метастазирования;
• диагностика заболеваний и изменений внутренних органов методом информационного анализа электрокардиосигналов;
• лечебная процедура с использованием приборов HC-5, Остеон-1, обеспечивающих подачу электрических сигналов в точки меридианов для поддержания электрохимической среды в кости и оптимизации роста новой кости;
• использование аппаратно-программного комплекса КАП-МТ8-Мультимаг с независимым многоканальным управлением интенсивностями постоянного и импульсного магнитного поля, направлениями векторов магнитной индукции и временами импульсного воздействия, обеспечивающего:
  • синхронизацию работы нервной и эндокринной систем, повышая уровень неспецифической резистенции;
  • увеличение скорости проведения потенциалов действия по нервным проводникам, уменьшая периневральный отёк, ослабляя или прекращая импульсацию от болевого очага;
  • оптимизацию центральной и периферической гемодинамики, улучшение микроциркуляции, стимуляцию коллатерального кровообращения и нормализацию реологических свойств крови;
• применение внутрь препаратов Чэнцзай повышает сопротивляемость организма и нормализует его функции, обеспечивая стабилизацию жирового и углеводного обменов, способствует уменьшению жировых отложений в хрящевой и костной ткани, восстанавливает структуру трабекул, обеспечивает циркуляцию Ци и крови;
• применение индивидуального комплекса лечебных препаратов, нормализующих показатели обмена в костной ткани (активные метаболиты витаминаD, антирезорбтивные препараты и др.);
• разгрузка тазобедренных суставов, лечебная физкультура, комплексный массаж и бальнеотерапия, направленные на моделирование и восстановление функций тазобедренного сустава.

По результатам анализа факторов и особенностей пациента выбирается метод лечения и проводится безоперационное лечение, направленное на восстановление костной структуры, улучшение циркуляции Ци и крови, восстановление функции тазобедренного сустава и повышение качества жизни больного. В построении программы лечения оценивается возраст, профессия, требования больного к функции сустава, тип некроза головки бедренной кости, стадия разрушения тазобедренного сустава.

Основные разновидности патологических изменений головки бедренной кости, подлежащих лечению новым методом:

• острый некроз головки бедренной кости типа растворения;
• возникновение полосы фрагментации при некрозе головки бедренной кости с тенденцией к дезинтеграции и разрушению головки бедренной кости;
• сужение суставной щели в тазобедренном суставе, ограничение его функций с тенденцией к самоблокировке;
• отсутствие сращение кости после операции по поводу перелома шейки бедренной кости в сочетании с некрозом головки бедренной кости, абсорбцией кости, коллапсом;
• растворение и абсорбция при некрозе головки бедренной кости, возникновение подвывиха тазобедренного сустава и разрушение и его структуры;
• остеопороз кости после установки эндопротеза, асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;
• асептический некроз головки бедренной кости, перекос таза, сколиоз;
• разрушение эпифиза при некрозе головки бедренной кости у детей, разрушение вертлужной впадины, деформация структуры тазобедренного сустава;
• некроз головки бедренной кости, осложнённый эпифизиолизом у детей;
• перелом шейки бедренной кости у детей, осложнённый некрозом головки бедренной кости, или наличие очага в метафизе;
• при остеохондропатии эпифизарных концов трубчатых костей, коротких губчатых костей, апофизов, отдельных суставных поверхностей;
• при заболеваниях терапевтического, инфекционного и сосудистого генеза, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией и болями в тазобедренных суставах.

Новый метод лечения некроза головки бедренной кости основан на использовании фундаментальной теории традиционной китайской медицины в сочетании с западной классической медициной. В нём применены современные научные технологии, использованы новые достижения в остеологии, травматологии, биомеханики и смежных дисциплинах.

В Специализированном медицинском центре по безоперационному лечению АНГБК с сентября 2006 года по октябрь 2008 года под наблюдением находилось 60 чел. в возрасте от 3 до 70 лет с различной степенью асептического некроза головки бедренной кости. У 6 чел. (10%) отмечалось полное разрушение головки бедренной кости или патологический перелом головки бедренной кости (IV стадия АНГБК). У 54 чел. (90%) отмечались менее выраженные проявления заболевания (II-III стадия заболевания).

Основной причиной заболевания АНГБК являлись: остеопороз/остеопения I и II типа (48%), злоупотребление алкоголем (22%), последствия приёма гормональных препаратов и цитостатиков (17%), последствия перенесённых травм тазобедренного сустава (13%).

Курс лечения составлял 3 месяца (по 2 процедуры ежедневно, всего: 180 процедур). Методика предусматривала лечение как в условиях поликлиники, так и на дому. Общая длительность лечения составила от 1 до 2 лет. Она зависела от степени разрушения головки бедренной кости, индивидуальных особенностей пациента и переносимости лечебных упражнений. Самое длительное лечение заняло 10 курсов (30 месяцев), а самое короткое – 2 курса (6 месяцев), в среднем — 15 месяцев. Оценка результатов лечения проводилась с использованием дисперсионного анализа.

Каждые три месяца проводилось комплексное обследование пациента, включавшее обзорную рентгенографию обоих тазобедренных суставов и лабораторную оценку эндокринного статуса, показателей минерального, углеводного и жирового обменов. Каждые двенадцать месяцев проводились статическая и динамическая сцинтиграфия головки бедренной кости и скелета и рентгеновская денситометрия по программе L2-L4 и шейки бедра.

Оценка объёма функций тазобедренного сустава до лечения, а также степени его восстановления во время и после проводимого лечения производилась по бальной системе Harris’а.

Критериями эффективности лечения были: увеличение нагрузки, переносимой пациентами; увеличение объёма движения сустава; отсутствие болей; возможность самообслуживания; отсутствие хромоты. Отличные и хорошие результаты отмечались у 78% пациентов, удовлетворительные – у 12%, не отмечалось эффекта – у 10% (2 пациентом из данной группы было проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава). Следует отметить, что все 6 пациентов из последней группы имели IV стадию (полное разрушение головки бедренной кости).

Анализ результатов лечения больных по группам с разными предполагаемыми этиологическими факторами возникновения некроза головки бедренной кости показал, что эффект лечения находился в определённой связи с причинами заболевания. Лечебный эффект у больных при дисплазии и последствиях травм был лучше, чем при лечении больных, у которых заболевание вызвано применением гормональных препаратов и злоупотреблением алкоголем (p<0,05).

Положительные результаты комплексной терапии отмечались уже через 1 мес. лечения: уменьшалась выраженность болевого синдрома, увеличивался объём движений, улучшалось общее самочувствие пациентов. Учитывая тот факт, что лечение рассчитано на длительный срок (не менее одного года), большое значение имело отношение пациента к процессу восстановления (приверженность лечению), соблюдение установленного режима и выполнение врачебных назначений и рекомендаций.

Тринадцатилетняя практика лечения асептического некроза новым безоперационным методом показала, что полное восстановление головки бедренной кости, как правило, не наступает (наблюдались единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости). Однако, в большинстве случаев, возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в головке бедра и вторичного коксартроза; предотвращение порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; достижения минимального ограничения объёма движений в тазобедренном суставе; достижение синхронизации функционирования мышц бедра.

Опыт лечения больных с асептическим некрозом различных локализаций показывает, что огромная неучтённая масса вторичных некрозов возникает при лечении основного заболевания – гематологического, аутоиммунного, хронической инфекции, острых вирусных поражений — с применением гормональных препаратов, цитостатиков. При наличии в этой группе больных клинических проявлений необходимо проводить целенаправленное обследование.

Выводы:

1. АНГБК, остеохондропатии, дегенеративно-дистрофическое заболевание объединяет единый патогенетический синдром — изменение структуры костной ткани;
2. В лечении этих заболеваний используются консервативные, хирургические и безоперационные методы лечения в зависимости от показаний и особенностей клинической картины;
3. Применение безоперационного метода лечения возможно на любых этапах ведения больного, поскольку лечение обеспечивает повышение сопротивляемости к заболеваниям, укрепление организма и улучшение структуры костной ткани.

Литература:

• Catterall A. Perthes’ disease // Br. Med. J. — 1977. — N 1. — P. 1145.
• Catterall A. The natural history of Perthes’ disease // J. Bone Jt. Surg.- 1971.- Vol. 53-B.- P. 37.
• Catterall A., Lloyd Roberts G. S., Wynne-Davies R. Association of Perthes’ disease with congenital anomalies of genitourinary tract and inguinal region // Lancet.- 1971.- Vol. 1.- N 7707.- P.996-997.
• Хуан Кэцинь (KeQin Huang). Практическая диагностика и лечение некроза головки бедренной кости. Изд-во «Народное здравоохранение», 1999.
• Хуан Кэцинь (KeQin Huang) Безоперационное лечение асептического некроза головки бедренной кости.- Пекин: Народное здравоохранение, 2006.
• Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Чекнева И.С. Клеточная терапия в лечении хронической сердечной недостаточности: виды применяемых стволовых клеток, результаты последних клинических исследований. «Клеточная трансплантология и тканевая инженерия», Том V, №2, 2010.
• Волков Е.Е. Ранняя активная диагностика и лечение остеопеничекого синдрома при диспансерном наблюдении: Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2007.
• Волков Е.Е. Коксартроз, особенности течения // Юбилейная Всеармейская научно-практическая конференция: материалы. — М., 2010.
• Давыдов Д.В. Лечение и профилактика несостоятельности эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореферат … док. мед. наук.- М., 2010.
• Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия.- С-Пб.: Гиппократ, 2004.- Т.1.- С. 59.
• Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражение костно-суставного аппарата.- Л., 1961.
• Котельников Г.П. и др. Остеоартроз: руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 5-6, 83-107.
• Котельников Г.П., Миронов С.П. и др. Травматология и ортопедия: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 316-325, 347-352.
• Макушин В.Д. Течение и исходы остеохондропатии тазобедренного сустава у детей в санаторных условиях (клинико-рентгенологическое исследование): Автореф. дисс. … канд. мед. наук.- М., 1967.
• Миронов С.П. и др. Современные технологии в травматологии и ортопедии //VII съезд травматологов- ортопедов России: сборник тезисов съезда. – Новосибирск, 2002. – С. 447-448.
• Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство.- СПб.: Сотис, 2000.
• Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов.- М.: Медгиз, 1964.- Кн.2.
• Родионова С.С. Системный остеопороз: диагностика и дифференциальная диагностика // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.- Ярославль, 1993.
• Родионова С.С., Шумский А.А. Использование ибандроновой кислоты при ранних стадиях асептичекого некроза головки бедренной кости // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии: Материалы IV научно-практич. конф. с междунар. участием.- М, 2009.- С.150-151
• Русаков А.В. Патологическая анатомия болезней костной системы.- М., 1959.
• Системы комплексной магнито-терапии: Учебное пособие для вузов / Под ред. А.М.Беркутова. – М.: Лаборатория Базовых Знаний, 2000.
• Соков А.П. Курс травматологии и ортопедии.- М.: Российский Университет дружбы народов, 2007.
• Успенский В.М. Информационная функция сердца. Теория и практика диагностики заболеваний внутренних органов методом информационного анализа электрокардиосигналов. – М.: «Экономика и информатика», 2008.
• Файтельсон А.В., Гудырев О.С., Дубровин Г.И. Коклина Н.Ю. Коррекция микроциркуляторных нарушений в костной ткани у крыс при экспериментальном остеопорозе // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии: Материалы IV научно-практич. конф. с междунар. участием.- М, 2009.- С.30.
• Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон.- М: ООО «Анахарсис», 2005.- С 22-30.
• Шевцов В.И., Макушин В.Д. Остеохондропатия тазобедренного сустава: Руководство для врачей.- М.: ОАО «Медицина», 2007.
• Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И., Мороз Н.Ф., Катонин К.И., Жила Ю.С. Об асептическом некрозе и кистовидной перестройке эпифизов костей у взрослых // Ортопедия, травматол., протезир.- 1980.- № 7.- С. 33-37.