Пример № 17. Пациент, 38 лет.

Из раздела: Клинические случаи асептического некроза головки бедренной кости
17-09-2014

Пациент, 38 лет.

При  поступлении:

Жалобы на ноющие боли в тазобедренных суставах при ходьбе, преимущественно в левом тазобедренном суставе, возникающие при начале движения,  с иррадиацией в пояснично-крестцовую область, в левую паховую область, левый коленный сустав, ограничение объёма движений в тазобедренных суставах, снижение силы и опоры на нижние конечности, хромоту на левую нижнюю конечность.

Из анамнеза: мастер спорта по рукопашному бою. До 2001г. частые удары в область бедра, таза. Участник боевых действий, перенёс сильный стресс, употреблял алкоголь в больших количествах. В 2009г. при катании на горных лыжах падение с трамплина на правый тазобедренный сустав. Отмечалась боль и хромота. При осмотре специалистами, диагностировано защемление седалищного нерва, рекомендован курс массажа, умеренная ходьба. Спустя 2 дня не смог встать на ноги, самостоятельно принимал обезболивающие противовоспалительные препараты. С 2011г. стал отмечать  похудание правой нижней конечности. Проводилось симптоматическое лечение, самостоятельно занимался ЛФК. В июне 2012г. проведено МРТ тазобедренных суставов, выявлен двусторонний АНГБК. Предложено эндопротезирование, от которого пациент воздержался. 04.07.2012г. самостоятельно обратился в Специализированный центр по лечению асептического некроза.

При осмотре — ограничение объёма движений в тазобедренных суставах:

сгибание  R 120, L 120, разгибание R15, L10, внутренняя ротация R10, L5, наружная ротация R20, L15, отведение R30, L30, приведение R30, L15, признаков гипотрофии мышц, укорочения конечности не выявлено.

В специализированном медицинском центре  по лечению асептического некроза пациенту было проведено комплексное обследование: рентгенография тазобедренных суставов, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия,  клинические и биохимические показатели крови и мочи, маркеры метаболизма костной ткани.

На рентгенографии тазобедренных суставов в трех проекциях (на спине, на животе, по Лаунштейну): суставные щели сохранены, уплощение суставных поверхностей обеих головок бедренных костей с выраженным склерозом и кистовидной перестройкой. Фрагментации головок в наружных отделах. Заключение: Асептический некроз головок бедренных костей.

При анализе снимков по программе Analiser + : Двусторонний асептический некроз ГБК 3-4 стадия. С обеих сторон ГБК коллабированы, форма изменена; суставные щели неравномерные; достаточной ширины; плотность межсуставного пространства повышена. Слева: отмечается клиновидный участок секвестрированной костной ткани; в наружном секторе ГБК отмечается  кистообразная перестройка;  трабекулярный рисунок нарушен; плотность костной ткани неравномерная.

Справа: отмечается линия перелома ГБК от зоны крепления круглой связки до наружного сектора ГБК, трещина заполнена новой неминерализованной костной тканью. Костная ткань по всей ГБК склерозирована на фоне кистообразной перестройки.

По данным рентгеновской денситометрии ProdigyAdvance: L1-L4 Tscore= -0,7, Z-score= -1,3;

Left femur Total T score= -1,6, Z-score= -2,0; Right  femur Total T score= -1,2, Z-score= -1,6;

По лабораторным показателям крови и мочи: гипокальцемия ( Са ион.=0,87  ммоль/л (1,12-1,30), гиперурикемия ( мочевая к-та 614,7 мкмоль/л (208,0-428,4), гиперхолестеринемия, повышение значений СРБ 15,25 мг/л (0-5,0), АСЛ-О 20,5 МЕ/мл (0-200).

По данным анамнеза, клиники, инструментальных исследований и лабораторных показателей  был установлен диагноз – Двусторонний асептический некроз головки бедренной кости: слева 3 стадия, справа 3стадия. Остеопения, клинически значимая. Распространенный остеохондроз позвоночника.

Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

Хронический гастродуоденит, ремиссия. Жировой гепатоз. Гиперхолестеринемия. Мочекислый диатез.

ДО ЛЕЧЕНИЯ

Рентгенограмма тазобедренных суставов до лечения

С согласия пациента в течение 2 лет было проведено 6 курсов специализированного лечения АНГБК. Лечение проводилось в амбулаторных условиях с соблюдением ортопедического режима с разгрузкой тазобедренных суставов (исключение ношения тяжестей, сведение к минимуму осевых нагрузок на тазобедренные суставы, передвижение на двух костылях или на автомобиле и, соответственно, в лифте), с выполнением индивидуального комплекса лечебной физкультуры, с питанием, обеспечивающим достаточное усвоение кальция, с ежедневным проведением с помощью терапевтического аппарата «Остеон – 1» (аппарат типа НС-5) утром и вечером лечебных процедур длительностью 25-30 минут, с использованием накожных аппликаторов в виде сборов лекарственных растений.  При этом накожные аппликаторы устанавливали на акупунктурных точках в зоне дефекта кости, поочередно на соответствующих меридианах желудка, селезенки, печени, желчного и мочевого пузыря с индивидуальным контролем величины силы сформированного тока и температуры нагрева в месте установки аппликаторов. Также внутрь принимались препараты, оказывающие анаболический эффект кости.

Контроль состояния больного проводился каждые три месяца по окончании очередного курса лечения с оценкой клиники, объективных данных, объема движений по шкале Harris, рентгенографии тазобедренных суставов, маркеров метаболизма костной ткани,  информационного анализа кардиосигналов,  ультразвуковой денситометрии.

Динамика лабораторных показателей, Пациент Л

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика – боли в правом тазобедренном суставе не беспокоят,  боли в левом тазобедренном суставе  появляются при резких движениях, длительной ходьбе, физической нагрузке с иррадиацией в левый коленный сустав. Со слов пациента, боли слабые, переносимые, не влияют на его активность. Отмечает устойчивость походки, увеличение силы и опоры на нижние конечности, увеличился объем движений в тазобедренных суставах, отсутствие хромоты.

При  динамическом наблюдении 25.12.13г. объем движений в тазобедренных суставах: сгибание R 130, L 130, разгибание R 15, L 15, внутренняя ротация R10, L5, наружная ротация R 40, L30, отведение R30, L 30, приведение R30, L30, признаков гипотрофии мышц, укорочения конечности не выявлено.

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ:

Рентгенограмма тазобедренных суставов после лечения

На R-грамме от 25.12.2013 г. тазобедренных суставов: слева суставная щель неравномерна от 5 до 2 мм, субхондральные пластинки склерозированы, неровные, достаточно четкие. Структура ГБК перестроена по типу разрежения структуры чередования деструкции на участке до 7,5*4,4 см. Справа суставная щель сохранена, неравномерна от 5 до 3мм, субхондральные пластинки скоерозированы, четкие. Определяется перестройка костной структуры и чередования деструкции на участке 6,2*/3,2 см. Заключение: Рентгенкартина деформирующего коксартроза с обеих сторон 2-3 степени. Перестройка структуры обеих головок бедренных костей (асептический некроз 2 -3 стадия).

При анализе снимков по программе Analiser +  — с обеих сторон  ширина суставных щелей сохранена, зона некроза значительно сократилась,  происходит поглощение некротизированной костной ткани, замещение пустот,трещин новой костной тканью. Плотность костной ткани становится более равномерной, однородной.