Пример № 14. Пациент, 39 лет.

Из раздела: Клинические случаи асептического некроза головки бедренной кости
16-08-2013

Пациент, 39 лет.

В апреле 2008 года падение на деревянную лестницу правым боком. Проведена КТ тазобедренных суставов — изменений не обнаружено. Через 2 месяца (июнь 2008 года) появились ноющие боли в области тазобедренного сустава справа, стал хромать. Обратился к врачу, расценили как остеохондроз позвоночника, провели курс лечения (диклофенак, вольтарен в инъекциях, мануальная терапия), боли не проходили. В конце июля появилась иррадиация в область правого коленного сустава, утомляемость к исходу дня. В январе 2009 года в Минске проведена КТ тазобедренных суставов — выявлен асептический некроз ГБК справа, предложено тотальное эндопротезирование.

17.02.2009г. пациент самостоятельно обратился в специализированный центр по лечению асептического некроза (ООО «Медицинский центр ХуанДи») с жалобами на боли ноющего характера в области правого тазобедренного сустава при ходьбе, с иррадиацией в область правого коленного сустава, ночные боли в области правого тазобедренного сустава, хромоту на правую ногу, утомляемость к исходу дня.

При осмотре выявлено ограничение движения в тазобедренных суставах: сгибание D90ºболь S130º, разгибание D15º S15º, внутренняя ротация D0º S15º, наружная ротация D10º S20º, отведение D30º боль S30º, приведение D20º S30º; признаков гипотрофии мышц, укорочения нижней конечности не выявлено; оценка по шкале Harris составила 47 баллов для левого и 48 баллов для правого тазобедренного сустава.

В специализированном центре по лечению асептического некроза пациенту было проведено комплексное обследование: рентгенография ТБС, трехфазная сцинтиграфия, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия по программам L1-L4 позвонков, правого и левого ТБС; оценка маркеров метаболизма костной ткани, клинических и биохимических показателей крови и мочи.

170209 laun R 170209 laun L

На Rg-грамме ТБС в трех проекциях от 17.02.2009г.:

Слева: очертания ГБК нечеткие, поверхность не гладкая, трабекулярная структура нарушена. В верхней внутренней части ГБК отмечается перелом костных балок, расслоение костной ткани (эффект скорлупы), ниже отмечается кистообразная перестройка. В центральной зоне ГБК — асептический некроз.

Справа: форма ГБК изменена, очертания нечеткие. В зоне наибольшей нагрузки отмечается рассекающая трещина. Во всей ГБК отмечается кистообразная перестройка.

С двух сторон плотность суставной щели повышена, отмечается перекос таза.

Заключение: двусторонний асептический некроз ГБК.

Сцинтиграфия от 19.02.2009г.:

В сосудистую фазу: магистральный кровоток по подвздошным артериям сохранен, симметричен.

В тканевую фазу: слева накопление РФП в проекции головки бедренной кости не определяется. Справа — повышенное включение радиоиндикатора в область сустава, КОН =1,57.

В костную фазу: отмечается нарастание коэффициента накопления индикатора справа до 2,01.

При сцинтиграфии в режиме «Whole body» очагового повышения накопления в скелете не регистрируется.

Заключение: Сцинтипризнаки выраженных изменений правого тазобедренного сустава с признаками некроза ГБК.

Денситометрия от 18.02.2009г.:

Минеральная плотность костной ткани в зонах L1-L4 позвонков в целом снижена до значений остеопении (Т-критерий -1,6 SD; Z-критерий -2,0 SD), максимально в зонах L1-L2 позвонков (Т-2,3SD; Z-2,7SD).

Минеральная плотность костной ткани проксимальных отделов бедренных костей в целом не снижена (TL-0,1SD;ZL-0,2SD; TR-0,3SD; ZL-0,3SD).

По данным анамнеза, клиники, инструментальных исследований и лабораторных показателей был установлен диагноз — Двусторонний асептический некроз ГБК слева 1 ст., справа 3 ст. Остеопения клинически значимая. Вторичный гиперпаратиреоз.

С согласия пациента в течение 1 года 2 месяцев было проведено 4 курса специализированного лечения АНГБК по 360 процедур. Лечение проводили в амбулаторных условиях с соблюдением ортопедического режима с разгрузкой тазобедренных суставов (исключение ношения тяжестей, сведение к минимуму осевых нагрузок на тазобедренные суставы, передвижение на двух костылях или на автомобиле и, соответственно, на лифте); с выполнением индивидуального комплекса лечебной физкультуры; с питанием, обеспечивающим достаточное поступление кальция; с ежедневным проведением с помощью терапевтического аппарата НС-5 утром и вечером лечебных процедур длительностью 25 минут, с использованием накожных аппликаторов в виде сборов из лекарственных растений. При этом накожные аппликаторы устанавливали на акупунктурных точках в зоне дефекта кости, поочередно на соответствующих меридианах желудка, печени, желчного и мочевого пузырей с контролем величины силы сформированного тока и температуры нагрева в месте установки аппликаторов.

Кроме того, пациент принимал: альфакальцидол 1,0 мкг вечером после еды, кальцид 0,4 по 2 таб. вечером после еды, энерголам по 1 капсуле 2 раза в день во время еды (утро, обед), органоминеральнй комплекс «Чэнцзай» по 1 пилюле 3 раза в день через 30 минут после еды.

Контроль состояния проводился каждые три месяца по окончании очередного курса лечения с оценкой клиники, объективных данных, объема движений по шкале Harris, рентгенографии тазобедренных суставов, маркеров метаболизма костной ткани, информационного анализа кардиосигналов, рентгеновской двухэнергетической денситометрии (два раза в год).

При этом отмечалось уменьшение болей в правом тазобедренном суставе, увеличение силы нижней конечности, уменьшение хромоты.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика: боли в правом тазобедренном суставе не беспокоят, увеличился объем движений в тазобедренных суставах, нет хромоты.

На 19.04.2010г. объем движений в тазобедренных суставах составляет: сгибание D120º S130º, разгибаниеD15º S15º, внутренняя ротацияD10º S25º, наружная ротацияD15º S25º, отведениеD40º S40º, приведениеD40º S40º; признаков гипотрофии мышц, укорочения конечности не выявлено; оценка по шкале Harris составила 77 баллов для левого и правого тазобедренных суставов.

190410 laun R 190410 laun L

На Rg-грамме тазобедренных суставов от 19.04.2010г.:

Слева: плотность костной ткани ГБК стала более равномерной, суставная щель нормальной ширины.

Справа: трабекулярный рисунок ГБК стал более четким. Плотность костной ткани в зоне крепления круглой связки увеличилась. В зоне шейки бедра плотность разнородная, кистообразная перестройка сократилась.

Таблица 1

Данные минеральной плотности костной ткани (SD) тазобедренных суставов по зонам и тел позвонков.

Зона* 1 / год

18.02.09

06.04.2010

L1-L4

T2 -1,6; Z2 -2,0**

T-1,1; Z-1,3

Left Femur Total

T-0,1; Z-0,2

T-0,1; Z 0,0

Right Femur Total

T-0,3; Z-0,3

T-1,1; Z-1,0

Примечания:

* Обозначения зон шейки и проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского двухэнергетического денситометра GE Prodigy Advance, на котором проводилось исследование.

** T (T-Score) и Z (Z-Score) – определение плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей.

Наименование маркера

18.02.09

15.05.09

25.08.09

09.12.09

Кальций общий

(ммоль/л)

2,55

(2,2-2,65)

2,42

(2,09-2,54)

2,44

(2,09-2,54)

2,6

(2,2-2,65)

Кальций ионизир.

(ммоль/л)

1,12

(1,12-1,3)

1,22

(1,12-1,23)

1,25

(1,12-1,23)

1,3

(1,12-1,23)

Паратгормон

(пг/мл)

85,6

(9,5-75,0)

32,42

(15-65)

36,3

(15-65)

26,54

(15-65)

Остеокальцин

(нг/мл)

2,42

(3,1-13,7)

н/д

н/д

н/д

B-CrossLaps

(нг/мл)

0,379

(<0,58)

0,198

(0,142-0,584)

0,347

(0,142-0,584)

0,247

(0,142-0,584)

ДПИД (нмольДПИД/

моль Креат)

3,9

(2,3-5,4)

н/д

н/д

н/д

Пациенту рекомендовано:

Первые два месяца:

1. Разгрузка тазобедренных суставов.
2. ЛФК, плавание, массаж курсами.
3. Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день после еды.
4. Оксидевит 0,0009% — 5,0 по 4 капли на хлеб вечером после еды.
5. Кальцид 0,4 по 3 таб. вечером после еды.
6. Энерголам по 1 капсуле 2 раза в день во время еды (утро, обед).

Следующие 2 месяца: то же + Лонга ДНК по 1 капсуле 2 раза в день после еды.

Следующие 2 месяца: то же, кроме Энерголама и Лонга ДНК (перерыв 2 месяца).

Контрольное обследование через 6 месяцев.