Пример № 9. Пациент, 53 года.

Из раздела: Клинические случаи асептического некроза головки бедренной кости
01-08-2013

Пациент, 53 года.

 

При поступлении:

С июля 2008г. – после падения спиной на скалистый грунт, отмечались кратковременные боли в крестце и в течение 6 месяцев в правом коленном суставе, с апреля 2009г. появились проходящие после отдыха боли в правом тазобедренном суставе, а с апреля 2011г. – иррадиация болей в правую паховую область.

При обследовании в институте им. А.А. Вишневского (МРТ, 16.08.2011) отмечены грубые дегенеративно-дистрофические изменения обоих тазобедренных суставов с трансформацией костного мозга по типу Modic II: в структуре правой головки бедренной кости определяется участок овальной формы с кистозными изменениями 7,6 на 4,9 мм. Справа – в переднем отделе субкапитальной зоны выявлены мелкие дегенеративные кисты неправильно округлой формы, диаметром от 0,2 мм до 8 мм с наличием склеротического ободка, расположенные группой и выходящие за контур кости. Слева – в переднем отделе субкапитальной зоны дегенеративная киста неправильно округлой формы 9 на 8 мм с формирующимся склеротическим ободком. Структура головки неравномерна, с преобладанием остеопороза, мелкими «островками» компактной кости. Структура шейки левой бедренной кости порозна, с компенсаторно-увеличенными вертикальными трабекулами и с расположенными по периферии зонами разряжения.

17.10.2011г. пациент обратился в Специализированный центр по лечению асептического некроза (ООО «Медицинский центр ХуанДи») с жалобами на ноющие боли после ходьбы в правом тазобедренном суставе с иррадиацией в правую паховую область, хромоту на правую ногу.

При осмотре выявлено незначительное ограничение движения в правом и левом тазобедренных суставах: сгибание D 120, S 120, разгибание D 15, S 15, внутренняя ротация D 20, S 15, наружная ротация D 35, S 35, отведение D 40, S 40, приведение D 40, S 40, признаков гипотрофии мышц, укорочения конечности не выявлено, оценка по шкале Harris составила 89 баллов для левого и правого тазобедренного сустава, рис.1.

В Специализированном центре по лечению асептического некроза пациенту было проведено комплексное обследование: рентгенография ТБС; трехфазная сцинтиграфия; двухэнергетическая рентгеновская денситометрия по программе L1-L4, левого ТБС, правого ТБС; маркеры метаболизма костной ткани, клинические и биохимические показатели крови и мочи.

На R-грамме от 18.10.2011г. тазобедренных суставов в трёх проекциях умеренные признаки деформирующего артроза с обеих сторон – склероз компактных пластин сочленяющихся поверхностей, костные разрастания у верхне-наружного края вертлужной впадины до 2-3 мм, сужение суставной щели. В головке правой бедренной кости в переднем отделе субкапитальной зоны определяются 2-3 разнокалиберные тени (0,3 – 0,5 см) с нечеткими и неровными контурами, кистовидной формы. Признаков «замещающего склероза» нет. Рентген картина – начальных проявлений АНГБК, рис 2.

Сцинтиграфия от 20.10.2011г. — очагов патологической гиперфиксации РФП в костях скелета не выявлено. Незначительное включение РФП диффузного характера в область правого тазобедренного сустава +4%. Незначительные изменения микроциркуляции в области головки правой бедренной кости и в зоне вертлужной впадины.

По данным анамнеза, клиники, инструментальных исследований и лабораторных показателей (табл. 1, 2) был установлен диагноз – двусторонний асептический некроз головки бедренной кости: слева 0-1 стадия, справа 1 стадия.

С согласия пациента в течение 1 года было проведено 4 курса специализированного лечения АНГБК: первый в количестве 180 сеансов, а второй и последующие курсы каждый по 300 сеансов, с интервалами между сеансами: на первом курсе лечения по 5,5 часов на втором и третьем по 4 часа, а на четвертом по 3,5 часа и с интервалами между курсами по две недели. Лечение проводили в амбулаторных условиях с соблюдением ортопедического режима с разгрузкой тазобедренных суставов (исключение ношения тяжестей, сведение к минимуму осевых нагрузок на тазобедренные суставы, передвижение на двух костылях или на автомобиле и, соответственно, в лифте), с выполнением индивидуального комплекса лечебной физкультуры, с питанием, обеспечивающим достаточное усвоение кальция, с ежедневным проведением с помощью терапевтического аппарата «Остеон – 1» (аппарат типа НС-5) утром и вечером лечебных процедур длительностью 25-30 минут, с использованием накожных аппликаторов в виде сборов лекарственных растений.  При этом накожные аппликаторы устанавливали на акупунктурных точках в зоне дефекта кости, поочередно на соответствующих меридианах желудка, печени, желчного и мочевого пузырей с контролем величины силы сформированного тока и температуры нагрева в месте установки аппликаторов.

Кроме того, больной принимал Курантил (Dipyridamole) 0,25 по 1 таблетке 2 раза в день после еды, Гитагамп ST — 1 таблетка 2 раза в день, а также БАД в виде органоминерального комплекса «Чэнцзай» по 1 пилюле три раза в день через 30 минут после еды.

Контроль состояния больного проводился каждые три месяца по окончании очередного курса лечения с оценкой клиники, объективных данных, объема движений по шкале Harris, рентгенографии тазобедренных суставов, маркеров метаболизма костной ткани, определения содержания витаминов группы Д (1,25 дигидроксихолекальциферол, 25 гидроксихолекальциферол), информационного анализа кардиосигналов, рентгеновской двухэнергетической денситометрии 2 раза в год.

При этом отмечалось уменьшение болей в тазобедренном суставе, увеличении силы нижней конечности, уменьшение хромоты.

По результатам проведенного лечения получена отчетливая положительная динамика – боли в правом тазобедренном суставе не беспокоят, увеличился объем движений в тазобедренных суставах, нет хромоты.

На 12.02.2013г. объем движений в тазобедренных суставах: сгибание D 140, S 140, разгибание D 15, S 15, внутренняя ротация D 30, S 30, наружная ротация D 40, S 40, отведение D 50, S 50, приведение D 45, S 45, признаков гипотрофии мышц, укорочения конечности не выявлено, оценка по шкале Harris составила 96 баллов для левого и правого тазобедренного сустава, рис. 1.

На R-грамме от 21.08.2012г. тазобедренных суставов справа – суставная щель сужена, суставные поверхности уплотнены. Слева субхондральный склероз компактных пластин сочленяющихся поверхностей. Сужение рентгеновской суставной щели. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: остеоартроз правого т/бедренного сустава (начальные рентгенологические проявления), остеоартроз левого т/бедренного сустава 1 ст., рис 3.

Рисунок 1

Динамика оценки функций тазобедренных суставов по шкале Harris.

clinick1_tab

  

Таблица 1

Данные минеральной плотности костной ткани (SD) тазобедренных суставов по зонам и тел позвонков.

Зона1\год

17.10.2011

19.04.2012

12.02.2013

L1-L4

T2-1,9; Z2 -2,2

Т-2,0; Z-2,1

Т-1,0; Z-1,0

Left Femur Total

Т 0,3; Z 0,5

Т 0,4; Z 0,7

T 0,4; Z 0,9

Right Femur Total

Т 0,1; Z 0,3

T 0,0; Z 0,3

Т 0,2; Z 0,6

Примечания.

1 Обозначения зон шейки и проксимального отдела бедренной кости и тел позвонков приведены в соответствии с технической документацией рентгеновского двухэнергетического денситометра GE Prodigy Advance, на котором проводилось исследование.

2Т (T-score) и Z (Z-score) — определение плотности костной ткани как число стандартных отклонений от значений данного показателя в молодом и пожилом возрасте соответственно.

Таблица 2

Динамика лабораторных показателей.

Наименование маркера

17.10.2011

03.05.2012

12.02.2013

Кальций общий; Ммоль/л

2,52 (2,2-2,55)

2,5 (2,2-2,65)

2,6 (2,2-2,65)

Кальций ионизир.; Ммоль/л

1,2 (1,05-1,3)

1,14 (1,12-1,3)

1,06 (1,12-1,3)

Паратгормон; Пг/мл

2,25 (1,45-10,41)

Остеокальцин; Нг/мл

12,5 (4,6-65,4)

2,6 (3,0-13,0)

3,8 (3,0-13,0)

B-CrossLaps; нг/мл

0,187 (<0,704)

0,218 (<0,700)

0,499 (<0,700)

25-гидрокальциферол

44,2 (16-65)

30,32 (16-65)

1,25 дигидрокальциферол

51,4 (14-60)

28,01 (14-60)

ДПИД (нмоль / ммольКреат)

12,51 (2,3-5,4)

9,39 (2,3-5,4)

4,99 (2,3-5,4)

clinick1_tab2

Рентгеновский снимок тазобедренных суставов 18.10.2011, на спине, прямая проекция.

clinic1_before_new

Рентгеновский снимок тазобедренных суставов 21.08.2012, на спине, прямая проекция.

clinic1_after_new