Стенограмма выступления Заслуженного врача РФ, профессора, кмн Волкова Е.Е.

17 февраля 2013 года, главный врач Специализированного центра по лечению асептического некроза, Заслуженный врач РФ, профессор, кмн Волков Евгений Егорович выступил на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» с докладом на тему «Безоперационное лечение Болезни Легга-Кальве-Пертеса».

 

Уважаемые коллеги!

Слайд №1

dok1

Доклад посвящен проблеме безоперационного лечения болезни Пертеса.

Слайд №2

dok2

Остеохондропатии тазобедренного сустава имеют более 30 наименований – одно из них — болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Оно характерно для скандинавских и англо-американских авторов.

Слайд №3

dok3

В основе остеохондропатии тазобедренного сустава по последним научным данным лежит АНГБК.

В лечении АНГБК чрезвычайно важным является диагностика и начало лечения на ранних стадиях, когда основными клиническими проявлениями являются только боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область и немотивированные боли в коленных суставах. Когда родители пациента, страдающего некрозом головки бедренной кости, по объективным и субъективным причинам затягивают начало лечения, это неизбежно приводит к дальнейшим осложнениям заболевания в виде импрессионного перелома, вплоть до полного разрушения головки бедренной кости.

Слайд №4
dok4
Слайд №5
dokl5
В специализированном медицинском центре используется безоперационный метод лечения АНГБК. Суть метода заключена в представленном определении.
Слайд №6
 dokl6
Целью лечения является1. Обеспечение регенерации ГБК и восстановление функций тазобедренного сустава;2. Важно добиться не только приемлемого результата в лечении пациента, но и изменить сложившийся стереотип у врачей-специалистов о неизбежности дальнейшего эндопротезирования.
Слайд №7

dokl7

Составными элементами лечения являются:
— Ортопедический режим-обязательная разгрузка тазобедренных суставов;
— Прием лекарственных препаратов с индивидуальным подбором;
— Проведение лечебных процедур с использованием накожных аппликаторов, помещаемых в кожные локусы наиболее близкие к зоне дефекта кости;
— Дозированная ЛФК.

Слайд №8

dokl8

Основным лечебным фактором является проведение лечебных процедур с использованием терапевтических аппаратов и накожных аппликаторов, помещаемых в накожную проекцию дефекта кости. Производится индивидуальный подбор биоэлектрических сигналов, имитирующих нагрузку на костную ткань в соответствии с законом Wolfa.

Слайд №9

dokl9

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 14 пациентов по выборке, удовлетворяющей следующим критериям:

Лечение проводилось не менее 3 месяцев, диагностическое обследование на всех этапах было наиболее полным. Диагностика на начальном этапе включала в себя как минимум рентгенографию, рентгеновскую денситометрию, анкетирование по шкале Harris’a и лабораторные анализы: кальций ионизированный, кальций общий, b-cross-laps, остеокальцин, паратгормон, 25-гидроксихолекальцеферол, 1,25-дигидроксихолекальциферол, ДПИД мочи.

В одном случае был диагностирован двусторонний АНГБК. Поэтому в приводимых ниже данных фигурирует цифра 15 случаев.

Слайд №10
dokl10
Причинами АНГБК у детей по данным анамнеза и обследования являлись:
Последствия перенесенных травм тазобедренных суставов – 40%;
Накопительные повреждения тазобедренных суставов – 34%;
Дисплазия табедренных суставов – 13%;
Последствия респираторных и др. транзиентных заболеваний – 13%.
Слайд №11
dokl11
Оценка результатов лечения проводилась по динамике рентгенологических изменений, маркеров метаболизма костной ткани, функциональных изменений тазобедренных суставов при анкетировании по шкале Harris’a.Обобщенный показатель результатов лечения по шкале Harris’a: «улучшение» в 73,3% случаев, «ухудшение» не отмечалось, «без изменений» в 26,7% случаев. При этом случаи «без изменения» были характерны для пациентов с установленным диагнозом Болезнь Пертеса, без выраженных функциональных изменений.
Слайд №12
 dokl12
Оценка лабораторных показателей обменных процессов костной ткани.Был проведен анализ динамики показателей (кальций общий, кальций ионизированный, паратгормон, b-cross-laps, остеокальцин, ДПИД) в начале лечения, в ходе лечения и в контрольном исследовании.До лечения, как правило, отмечалось снижение показателей общего и ионизированного кальция, а также повышенные значения паратгормона. В процессе лечения эти показатели нормализовались.

Показательна динамика метаболитов витамина D.

В начале лечения, как правило, отмечались дефицит или недостаточность метаболитов, которые в процессе лечения устойчиво повышались до нормальных показателей.

Слайд №13

dokl13

B-cross-laps, как один из маркеров разрушения коллагена I типа кости, характерен для деградации относительно «старой» костной ткани. Среди проанализированных данных у детей изначально повышенные показатели в процессе лечения снижались в 75% случаев.

Слайд №14

dokl14

Показателем синтеза и восстановления костной ткани является белковый продукт остеобластов — остеокальцин. В процессе лечения у детей изначально пониженные показатели повышались в 50% случаев.

Слайд №15

dokl15

Среди проанализированных показателей самым специфичным маркером резорбции является дезоксипиридинолин в моче. Он наиболее характерен для патологических процессов при асептическом некрозе головки бедренной кости и указывает на разрушение поперечных связей между молекулами коллагена. У большинства пациентов значение ДПИД был повышен. В процессе лечения у большинства детей устойчивое снижение ДПИД к третьему месяцу лечения отмечалось в 50% случаев.

Слайд №16

 dokl16

Проанализирована динамика рентгенологических изменений.

Оценивались:

  • Форма головки;
  • Суставная поверхность;
  • Состояние трабекулярного рисунка;
  • Целостность головки;
  • Очаги деструкции;
  • Зона роста.

Была отмечена положительная динамика после специализированного курсового лечения.

Шеечно-диафизарный угол до и после лечения оставался нормальным.

Отрицательная динамика была получена после первого курса лечения у одного пациента с двусторонним АНГБК при несоблюдении ортопедического режима.

Слайд №17

dokl17

Пациентка Т 2004 г/р, В центре наблюдается с июля 2007 года

Диагноз: болезнь Пертеса

На рентгенограммах правого ТБС (прямая проекция, стандартная укладка) определяется:

головка бедренной кости деструктирована, состоит из трех сегментов, зона роста в нижнем и среднем полюсе головки значительно расширена, участок головки в верхне-центральном полюсе секвестрирован. Крыша вертлужной впадины склерозирована.

После 5 курсов (15 месяцев) специализированного лечения и динамического наблюдения на контрольном снимке от 17.04.12 (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется значительная положительная динамика:

головка правильной формы, контурируется в вертлужной впадине, толщина гиалинового хряща в пределах нормы, шеечно-диафизарный угол нормальный, зона роста соответствует возрасту, крыша вертлужной впадины остается склерозированной.

Слайд №18

 dokl18

Пациент Р, 1998 г/р
Диагноз: болезнь Пертеса.
Под наблюдением в Центре находится с июня 2007 года.
На рентгенограммах левого тазобедренного сустава (стандартная укладка, прямая проекция) определяется дисплазия вертлужной впадины с краевым остеосклерозом и участком асептического некроза дна вертлужной впадины размером полтора на 0,8 см.
Контуры головки бедренной кости неправильной формы, сплюснуты к центру, поверхность головки узурирована на всем протяжении, в центре — участок деструкции головки 0,5 на 0,3 см, головка в подвывихе (угол Виберга больше 27 градусов). Множественные участки асептического некроза верхнего полюса головки бедренной кости. В области большого вертела — явления тендиноза.
Костная структура вуализирована.
После 3 курсов (9 месяцев) специализированного лечения на контрольных рентгенограммах определяется значительная положительная динамика.
Зона асептического некроза дна вертлужной впадины сократилась в размерах, приобрела мелкоячеистую форму и заполнилась костной тканью.
Головка практически правильной формы, без узурации суставных поверхностей. Суставная щель отчетлива, зоны асептического некроза значительно сократились.
Костная структура в области шейки и головки бедренной кости четкая.
Явления тендиноза в зоне большого вертела уменьшились.

Слайд №19

dokl19

Пациент Д 2004 г/р

Диагноз: болезнь Пертеса.

Наблюдается в Центре с 2009 года.

На рентгенограмме 2009 года (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется дисплазия вертлужной впадины. В области крыши участки остеосклероза. Головка бедренной кости неправильной формы, уплощена, деструктирована (имеет вид трех сегментов, с более выраженной деструкцией в области центра головки, размером 1,0 см на 0,7см). Зона роста вуализирована, частично прослеживается в верхнем и нижнем полюсах. Головка находится в подвывихе, суставная щель отчетливо прослеживается.

Проведено 4 курса (12 месяцев) специализированного лечения. На контрольной рентгенограмме от 07.11.12 отмечается положительная динамика в виде контурирования головки правильных размеров, суставная щель отчетливо визуализируется, костная структура головки и шейки прослеживаются более отчетливо. Зона роста приобрела более правильную форму.

Выводы

  • Диагностика ранних стадий болезни Пертеса и своевременное начало лечения безоперационным методом значительно повышает эффективность лечения.
  • Начальные стадии заболевания имеют четкие клинические проявления и при правильной оценке и применении терапевтической тактики возможно купирование ишемического синдрома и предотвращение дальнейшего развития болезни Пертеса.
  • Безоперационный метод лечения актуален для детей в любом возрасте. Метод обеспечивает приверженность и оптимизм в лечении трудноизлечимых заболеваний дегенеративно-дистрофического характера.

Спасибо за внимание.