Специализированная клиника «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости, (г. Пекин, январь 2000 г. – декабрь 2001 г.)

Средство природного происхождения «ЧЭНЦЗАЙ» изготавливается [1] по рецепту традиционной китайской медицины и состоит из 22 лекарственных компонентов. Среди них, в частности, можно назвать аралию китайскую, ангелику китайскую (дягиль или дудник), астрагал перепончатый, гледичию китайскую, лициум (плод дерезы китайской), корень шалфея многокорневого (шалфея китайского), пиявку, рог буйвола, рог олений дежелатированный, цистанхе солончаковую, ядро персиковой косточки и др. Благодаря множеству различных активных компонентов с не совпадающими механизмами действия, Чэнцзай обладает поливалентностью и может применяться при различных патологических процессах.

Наиболее важными свойствами данного средства являются:

• антистрессорное действие,

• регулирующее влияние на процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе и нормализация деятельности вегетативной нервной системы,

• стимуляция гонадотропной функции с возрастанием активности и увеличением чувствительности тканевых рецепторов к женским и мужским половым гормонам,

• усиление тканевой перфузии за счет воздействия на сосуды (разного калибра) и улучшения реологических свойств крови (снижение вязкости),

• цитопротективное действие и антиоксидантная защита, обусловленная индукцией супероксиддисмутазы,

• активация регенеративных процессов,

• стимулирующее влияние на обменные процессы, активация метаболизма в цикле Кребса,

• противовоспалительное действие,

• участие в витаминном и минеральном (в частности, кальциевом и магниевом) обмене, что способствует повышению минерализации костной ткани, ее плотности и увеличению костной массы.

Кроме того, у ингредиентов Чэнцзай имеются кардиотонический и мочегонный эффекты, они способствуют нормализации функций желудочно-кишечного тракта (в частности, моторики), повышению аппетита и улучшению усвояемости пищи, обладают гепатопротективным и желчегонным действием, положительным влиянием на лейкопоэз и уровень гемоглобина, иммуномодулирующим эффектом, нормализующим влиянием на углеводный и жировой обмен, общеукрепляющим и тонизирующим эффектами. Ряд активных компонентов этого средства положительно влияют на состояние скелетных мышц и физическую работоспособность.

В клинических условиях средство можно использовать при астенических состояниях, нарушениях функционального состояния печени и почек, для стимуляции костномозгового кроветворения, улучшения состояния костно-мышечного аппарата и облегчения страданий, сопровождающих заболевания костной системы.

Таким образом, приведенное описание свойств средства Чэнцзай может служить обоснованием его применения при различных патологических процессах и заболеваниях, включая поражения костной ткани, в том числе асептический некроз головки бедренной кости.

Средство Чэнцзай выпускается в виде шариков массой 6,0 г. Оно зарегистрировано как ПИЛЮЛИ ЧЭНЦЗАЙ, которые упакованы в индивидуальные контейнеры; каждый из них помещен в картонную коробочку (по 10 коробочек в картонной коробке).

Для объективной оценки клинической эффективности пилюль Чэнцзай при асептическом некрозе головки бедренной кости было проведено сравнительное исследование указанного средства в условиях Специализированной клиники по лечению асептическом некрозе головки бедренной кости.

Диагноз асептического некроза головки бедренной кости устанавливался на основании принятых в КНР критериев в соответствии с «Руководством по апробации новых лекарств китайской медицины для лечения некроза головки бедренной кости» (Министерство здравоохранения КНР,1997 г.):

•  хромота уже на ранних стадиях заболевания, ноющие боли в области таза и коленях, скованность и боли при движении, купирующиеся в состоянии покоя;

•  сначала ограничение подвижности таза – затруднение вращательных движений тазом, а в дальнейшем – нарушение сгибания в тазобедренном суставе, отведения и приведения ноги, атрофия мышц больной конечности;

•  на более поздних стадиях заболевания становится заметной деформация сустава при приведении ноги;

•  поздние стадии характеризуются рентгенологическими признаками некроза.

Стадии заболевания выделялись на основании анализа рентгенологических изменений и классифицировались по следующим критериями:

I стадия: наличие «пятнистости» и неоднородности головки бедренной кости – очаговое разрежение на фоне уплотнения сохранившейся костной ткани;

II стадия: появление явно выраженных зон некроза;

III стадия: развитие деформации и уплощения разреженной зоны, приобретающей форму полумесяца;

IV стадия: уплощение головки бедренной кости, усиление ее асимметрии;

V стадия: изменения суставной щели;

VI стадия: наибольшая степень всех описанных изменений.

1. Материалы исследования

1.1. Характеристика пациентов групп наблюдения

Анализировались результаты лечения 90 пациентов (в возрасте от 18 до 65 лет, 60 мужчин и 30 женщин), обратившихся в клинику с января 2000 г. по декабрь 2001 г по поводу асептического некроза головки бедренной кости. Они составили две группы наблюдения. 60 человек (мужчин – 38, женщин – 22) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст – 40,67 года) получали пилюли Чэнцзай и вошли в основную группу. 30 человек (мужчин – 22, женщин – 8) в возрасте от 18 до 63 лет (средний возраст – 39,33 года) прошли лечение таблетированным препаратом Мачжигу; они рассматривались как группа сравнения. Сформированные группы были сопоставимы по возрастному составу (табл. 1.1.1).

Группы	Число пациентов в возрастных группах (чел.):				χ2	р
	18-29 лет	30-39 лет	40-49 лет	59-65 лет
Основная группа	13	15	11	21	1,69	>0,5
Группа сравнения	9	8	6	7

Таблица 1.1.1. — Возрастной состав сформированных групп наблюдения

Группы не различались также  по причинам, вызвавшим заболевание (табл. 1.1.2) и по стадиям асептического некроза головки бедренной кости (табл. 1.1.3).

Группы	Травмы бедра, в том числе перелом шейки		Прием глюкокортикостероидных гормонов
	Количество (чел.)	%	Количество (чел.)	%
Основная группа (n=60)	18	30,0	42	70,0
Группа сравнения (n=30)	10	33,3	20	66,7

Таблица 1.1.2. — Распределение причин асептического некроза головки бедренной кости по группам

Группы	Число пациентов в группах с каждой стадией заболевания (чел./%)			χ2	р
	III стадия	IV стадия	V стадия
Основная группа (n=60)	16/26,67	33/55,00	11/18,33	1,26	>0,5
Группа сравнения (n=30)	7/23,33	18/60,00	5/16,67

Таблица 1.1.3. — Распределение стадий асептического некроза головки бедренной кости по группам

1.2. Критерии включения пациентов в группу наблюдения

• Подтвержденный диагноз асептического некроза головки бедренной кости.
• Причины заболевания: травма или гормональная терапия.
• Стадии заболевания: III, IVили V.
• Возраст пациентов: 18-65 лет.
• Пол: пациенты обоего пола.

1.3. Критерии невключения пациентов в группу наблюдения

• Возраст моложе 18 и старше 65 лет.
• Недостоверные критерии диагностики заболевания.
• Тяжелые сосудистые заболевания (сердца, мозга, почек).
• Тяжелые нарушения кровообращения.
• Психические заболевания.
• Нарушения схемы лечения и/или режима дозирования (см. ниже) применяемых средств (исследуемого или сравнения).
• Беременность или кормление грудью.
• Непереносимость исследуемого средства или средства сравнения.
• Невозможность по какой-либо причине оценить эффективность или безопасность лечения.

1.4. Построение исследования и условия его проведения

1.4.1. Режимы дозирования и длительность наблюдения

Пациенты основной группы получали изучаемое средство Чэнцзай по 1 пилюле 3 раза в день; суммарная суточная доза составляла 18 г. Пациентам группы сравнения назначали таблетки Мачжигу (0,3 г) в суточной дозе 3,4 г. (по 12 шт. в один прием). Продолжительность приема препаратов пациентами каждой группы составила не менее 3 месяцев.

По завершении первого этапа лечения, проводившегося в стационаре и длившегося 3 месяца, пациенты обеих групп продолжали получать препараты под амбулаторным наблюдением.

1.4.2. Указания пациентам для неукоснительного выполнения

• Лечение проводится строго по инструкции врача, самовольные изменения доз и режима приема сравниваемых средств не допускается.
• Ходьба разрешается только с опорой на трость; нагрузки на тазобедренные суставы и вращательные движения в них избегаются.
• Оздоровительные упражнения в тазобедренных суставах проводятся только под наблюдением врача.
• Прием каких-либо других средств (в частности, гормональных препаратов) без согласования с врачом не допускается.
• Запрещается прием алкогольных напитков; прием в пищу морепродуктов и другой острой пищи минимизируется.
• Требуется соблюдать осторожность при вставании и удержании вертикального положения; необходимо избегать сквозняков и переохлаждения.

Лечащий врач при поступлении пациента в клинику сообщал ему о необходимости соблюдения перечисленных правил и вел наблюдение за их выполнением.

2. Методы исследования и критерии оценки

2.1. Проведение наблюдений и регистрация результатов

2.1.1. Наблюдавшиеся феномены

А. Общее состояние и безопасность

• Клиническое наблюдение с использованием общеклинических и физикальных методик.
• Регулярное проведение клинических анализов крови, общих анализов мочи, кала.
• Контроль функционального состояния сердца (ЭКГ), печени (АЛТ), почек (мочевина, креатинин)

Б. Наблюдения за лечебными эффектами

• Динамика локальных болей в тазобедренных суставах.
• Переносимость физических нагрузок на суставы (работоспособность).
• Подвижность тазобедренных суставов.
• Способность к ходьбе (предельно возможное расстояние).
• Рентгенологические данные (цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков).

2.1.2. Организация исследования и ведение первичной документации

До начала лечения, еженедельно в процессе лечения и по его завершению все фактические данные заносились в таблицу наблюдения. Выставлялись балльные оценки перечисленным выше симптомам: локальным болям, переносимости физических нагрузок, подвижности составов, способности к ходьбе; оценивались рентгеновские данные; в таблицу также заносились результаты Анализ клинических данных и оценка эффективности лечения осуществлялись совместно лечащим врачом и заведующим отделением; таблицу наблюдений заполнял специалист в должности не ниже врача стационара.

Наблюдения за безопасностью: в случае возникновения неблагоприятных явлений во время проведения исследования информацию о них заносили в таблицу наблюдения, определяли, были ли они следствием приема соответствующих средств, необходимо ли прекратить прием этих средств и сохраняются ли выявленные явления после прекращения приема. Появление любых необычных физикальных симптомов или лабораторных измененийсразу же отражалось в таблице наблюдения.

2.2. Критерии оценки клинической эффективности [2]

Функциональное состояние тазобедренных суставов оценивалось по 100-балльной шкале, представляющей собой сумму выставленных балльных оценок перечисленных в разделе 2.1.1, пункте Б четырех клинических характеристик: локальные боли в суставах, переносимость физических нагрузок на суставы или работоспособность, подвижность тазобедренных суставов и способность к ходьбе, описываемая предельным расстоянием, которое пациент способен преодолеть. Исходные показатели для расчетов приведены в таблицах 2.2.1 и 2.2.2. В отличие от стадий процесса, используемых как показатели его тяжести, для балльной оценки выделены степени изменений. Дополнительно также по 100-балльной шкале оценивались рентгенологические данные (табл. 2.2.3).

По достигнутому количеству баллов оценивалась эффективность лечения: отлично ≥80,

хорошо >60,

удовлетворительно ≥40,

неудовлетворительно <40.

Хотя количество баллов, описывающее клинические характеристики, и аналогичный показатель рентгенологических данных связаны между собой, они не суммировались, а оценивались изолированно.

Данные, описывающие состояние разных суставов и полученные в разное время фиксировались, обрабатывались и анализировались порознь.

Степень изм.	Локальные боли в суставе	Работоспособность сустава (или переносимость физических нагрузок на сустав)	Подвижность суставов	Способность к ходьбе (или предельно возможное расстояние)
6	Болевых ощущений нет	Работоспособность не изменена	<210°	Без ограничений
5	После движений иногда ощущается легкая боль, не требующая болеутоляющих средств	В основном сохраняется прежняя, но трудно выполнять тяжелую физическую работу	161°~210°	Самостоя-тельная ходьба >1000 м
4	После работы боль довольно сильная, иногда необходимо принимать болеутоляющие средства	Невозможность выполнять легкую работу в течение целого дня	101°~160°	Самостоя-тельная ходьба >500 м
3	После ограниченной работы боль терпимая, но болеутоляющие средства обычно принимаются	Для работы и повседневной деятельности необходимо использовать опору	61°~100°	Ходьба с опорой на трость >500 м
2	После небольших нагрузок сразу ощущается резкая боль; обычно принимаются сильные болеутоляющие средства	Трудно присесть на корточки, невозможно надеть обувь, носки, завязать шнурки	30°~60°	Ходьба с опорой на две трости (использова-ние ходунков) >200 м
1	Постельный режим без вставания, для купирования боли часто принимаются сильные обезболивающие средства	Утрата работоспособности, полная неспособность обслуживать себя	<30°	Ходьба невозможна

Таблица 2.2. — Ранжирование клинических характеристик патологического процесса по степеням изменений тазобедренного сустава

*Примечание. Каждый из четырех клинических объектов наблюдения ранжирован по 6 степеням изменений:

• 1 степень – наихудшая (наибольшая выраженность всех изменений во всех четырех клинических характеристик),
• 6 степень – наилучшая (изменения клинических характеристик не наблюдаются.

2.3. Статистическая обработка

Полученные данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики. По группам рассчитывались средние арифметические оценок и ошибки средних и относительных величин, проценты различных исходов лечения, t-критерий Стьюдента, критерий χ2, u-критерий Манна-Уитни (Вилкоксона). Различия считались достоверными при вероятности ошибки менее 5% (p<0,05).

 

Степень изм.	Локальные боли в суставе	Работоспособность сустава (или переносимость физических нагрузок на сустав)	Подвижность суставов	Способность к ходьбе (или предельно возможное расстояние)	Суммарный показатель
6	40	25	20	15	100
5	32	20	16	12	80
4	24	15	12	9	60
3	16	10	8	6	40
2	8	5	4	3	20
1	0	0	0	0	0

Таблица 2.3.1. — Балльная оценка клинических характеристик функционального состояния тазобедренного сустава в зависимости от степени изменений* объектов наблюдения

*Примечание. См. примечание к табл. 2.2.

Степень изм.	Рентгенологические данные	Оценка (баллы)
6	Отсутствие некроза, кистозных изменений, уплощения и изъеденности контура головки бедренной кости; суставная щель не изменена	100
5	Регрессирующие, но не полностью, участки некроза и кистозных изменений головки бедренной кости; уплощения и изъеденности контура головки бедренной кости нет, суставная щель не изменена	80
4	Наличие участков некроза и кистозного перерождения головки бедренной кости; изъеденность и уплощение контура головки бедренной кости с зонами дефекта <2 мм; суставная щель не изменена	60
3	Изъеденность и уплощение контура головки бедренной кости с зонами дефекта >2 мм; суставная щель не изменена; кости вертлужной впадины не уплотнены	40
2	Изъеденность и уплощение контура головки бедренной кости с зонами дефекта >2 мм; суставная щель слегка сужена; легкая степень уплотнения костей вертлужной впадины	20
1	Уплощение головки бедренной кости, признаки тяжелого артрозо-артрита	0

Таблица 2.3.2. — Балльная оценка функционального состояния тазобедренного сустава в зависимости от степени изменений рентгенологических характеристик

3. Результаты лечения и их анализ

Полученные данные убедительно свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности средства Чэнцзай в лечения асептического некроза головки бедренной кости (табл. 3.1, 3.2, 3.3).

Группы	n	Оценка эффективности лечения				Метод Манна-Уитни		Отл. и хор. в сумме
		Отл.	Хор.	Удовл.	Неуд.	u	p
Основная	60	8 чел. (13,33 ±4,39%)	44 чел. (73,33 ±5,71%)	7 чел. (11,67 ±4,14%)	1 чел. (1,67 ±1,65%)	2,25	<0,05	52 чел. (86,67 ±4,39%)
Сравнения	30	3 чел. (10,00 ±5,48%)	14 чел. (46,67 ±9,12%)	11 чел. (36,67 ±8,79%)	2 чел. (6,67 ±4,56%)			17 чел. (56,67 ±9,05%)
p		>0,1	<0,01	<0,01	>0,1	–	–	<0,01

Таблица 3.1. — Сравнение эффективности лечения некроза головки тазобедренного сустава по динамике суммарной балльной оценки в группах наблюдения

Так, при сравнении результатов лечения средством Чэнцзай (основная группа) и традиционно применяемыми таблетками Мачжигу (группа сравнения) выявлено, что положительные результаты превалировали в первой (табл. 3.1). Отличная и хорошая динамика наблюдались в 86,67% случаев (против 56,67% во второй), при том что хорошая – в 73,33% случаев (против 46,67%), и эти различия  статистически достоверны. Напротив, удовлетворительные результаты чаще зафиксированы в группе контроля. Динамическое наблюдение показало, что эффективность применения средства Чэнцзай в какой-то мерее зависит от длительности лечения (табл. 3.2).

Длительность лечения	Оценка эффективности лечения				χ2	р
	Отл.	Хор.	Удовл.	Неуд.
До 3 месяцев	1 (1,67%)	13 (21,67%)	3 (5,00%)	0	1,774	>0,7
От 3 месяцев до полугода	2 (3,33%)	10 (16,67%)	2 (3,33%)	1 (1,67%)
От полугода до года	5 (8,33%)	21 (35%)	2 (3,33%)	0

Таблица 3.2. — Зависимость эффективности средства Чэнцзай от продолжительности лечения некроза головки тазобедренного сустава

Несмотря на то, что в целом статистически подтвержденной связи достигнутого эффекта (количество отличных, хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных оценок) с продолжительностью лечения получено не было, по положительным оценкам такая связь явно просматривается. Так, наибольшее количество оценок «отлично» удалось достичь при длительности лечения от полугода до года. При сроке же лечения до трех месяцев или от трех до шести месяцев отличный результат встречался так редко, что мог рассматриваться как случайный. Оценки «хорошо» также чаще достигались при лечении продолжительностью от полугода до года, а при лечении в течение до трех месяцев или от трех до шести месяцев такие результаты встречались существенно реже, и их частота мало различалась между собой.

Никаких закономерностей по распределению оценок «неудовлетворительно» и «удовлетворительно» в зависимости от продолжительности лечения не выявлено. Можно предположить, что неудачи терапии обусловлены не недостаточной длительностью лечения, а такой степенью тяжести поражения тазобедренного сустава, при которой данный метод лечения малоэффективен.

Таким образом, можно утверждать, что длительное лечение асептического некроза головки бедренной кости пилюлями Чэнцзай достаточно эффективно. Более того, оно оказалось и достаточно безопасным (табл. 3.3).

Таблица 3.3. — Динамика показателей функционального состояния сердца, почек и изменения состава периферической крови на фоне лечения средством Чэнцзай некроза головки тазобедренного сустава (количество случаев)

Из приведенных в таблице данных очевидна безопасность средства Чэнцзай при его длительном применении, что не отличалось от препарата сравнения. Так, если длительный прием таблеток Мачжигу не повлиял на частоту изменений ЭКГ (и до, и после лечения они наблюдались у 2 пациентов из 30), то и пилюли Чэнцзай не увеличили частоту выявления таких изменений (3 из 60 и до, и после). Также препараты не оказали влияния на показатели функции почек, печени и состав периферической крови: изменения указанных показателей отсутствовали как до начала, так и по окончанию лечения.

4. Клинические наблюдения

Наблюдение 1. Мужчина 44 лет, регистрационный № X98079L, 1 апреля 2001 года обратился в Специализированную клинику «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости. В анамнезе в июне 1997 года перенес перелом шейки бедра; был установлен дактилоскопический винт, удаленный в мае 1999 года; диагностирован асептический некроз головки бедренной кости. При поступлении на рентгенограмме обнаружено: головка бедренной кости уплощена, контур ее изъеден, в центре визуализируется «полоса фрагментации», костная ткань в зоне наибольшей нагрузки некротизирована. После трех курсов лечения состояние пациента значительно улучшились. Выявлена положительная динамика рентгенологических данных: «полоса фрагментации» заполнилась новой костной тканью, в зоне  некроза появились признаки регенерации костной ткани, головка бедренной кости приобрела более округлую форму, ее контур стал более гладким, поврежденная область восстановилась. Цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков, выполненных до и после лечения, приведены на рисунках 1 и 2.

       

Рис 1                                                                               Рис 2

Наблюдение 2. Мужчина 38 лет, регистрационный № X98254R, 2 августа 2000 года обратился в Специализированную клинику «Хуанчен» НИИ по лечению некроза головки бедренной кости. Из анамнеза: в течение какого-то времени по неустановленной причине получал сильнодействующее средство Сунн, общая доза которого составила 300 мг; за два года до поступления в клинику появилась ноющая боль в правом тазобедренном суставе, трактовавшаяся как «ревматический артрит»; в начале 2000 года боль в суставе значительно усилилась, выставлен диагноз асептического некроза головки бедренной кости; три месяца получал препараты китайской медицины без эффекта – боль постепенно усиливалась, больной начал хромать. Выполненное при поступлении рентгенологическое исследование показало: головка бедренной кости уплощена, контур ее изъеден, в зоне наибольшей нагрузки отмечается провал, ниже которого – большой участок асептического некроза, плотность кости в шейке бедра снижена. После двух лечебных циклов боль и другие симптомы заметно уменьшились, улучшилась походка. На рентгенограмме выявлено: осевшие области заполнились новой костной тканью, в зоне  некроза – регенерирующая костная ткань, плотность рядом расположенной области шейки бедра повысилась. Цветные изображения отфильтрованных рентгеновских снимков, выполненных до и после лечения, приведены на рисунках 3 и 4.

                    

Рис. 3                                                                                                      Рис. 4

5. Заключение

Таким образом, исследование клинической эффективности и безопасности средства традиционной китайской медицины природного происхождения «ПИЛЮЛИ ЧЭНЦЗАЙ» показало:

• применяемое как один из компонентов лечения асептического некроза головки бедренной кости средство по эффективность превосходит эффективность таблеток Мачжигу; данный метод лечения положительно влияет на клинические симптомы и физикальные данные при лечении больных асептическим некрозом головки бедренной кости, стимулирует ее регенераторные возможности, способствует резорбции омертвевшей ткани и росту новой;
• пероральный прием этого средства при асептическом некрозе головки бедренной кости не вызывает заметных изменений данных ЭКГ, функции печени, почек и в составе периферической крови: на фоне его применения какой бы то ни было динамики соответствующих показателей не наблюдалось.

 

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что средство Чэнцзай имеет определенную ценность для клинического применения и может быть охарактеризовано следующим образом:

• оно надежно при безоперационном лечении асептического некроза головки бедренной кости, обладая явным лечебным эффектом;
• оно безопасно;
• оно не вызывает боли и хорошо переносится пациентами.

[1] Производитель: “Фармацевтическая компания “Божань”Лтд”,Пекин, районЧанпин, район Кэдзиюань, промышленный район Люцунь, Китайская Народная Республика.

[2] Для выбора критериев оценки клинической эффективности использовались:

Книга «Ишемический некроз головки бедренной кости». /Под ред. Шао Гуансяна и Ян Хуаньюна. Провинция Хэбэй: «Наука и техника», 1999 г.

Рекомендации по критериям клинического и рентгенологического лечебных эффектов в отношении изменений тазобедренных суставов, Пекин, 1982 г., с уточнениями в соответствии с изменившимися способами определения эффективности лечения, опубликованными в журнале Китайская хирургия, 1994 г.