17 февраля 2013 года, главный врач Специализированного центра по лечению асептического некроза, Заслуженный врач РФ, профессор, кмн Волков Евгений Егорович выступил на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» с докладом на тему «Безоперационное лечение Болезни Легга-Кальве-Пертеса».

Вашему вниманию представлена стенограмма выступления, слайды.

Уважаемые коллеги!

Слайд №1

Доклад посвящен проблеме безоперационного лечения болезни Пертеса.

Слайд №2

Остеохондропатии тазобедренного сустава имеют более 30 наименований – одно из них — болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Оно характерно для скандинавских и англо-американских авторов.

Слайд №3

В основе остеохондропатии тазобедренного сустава по последним научным данным лежит АНГБК.

В лечении АНГБК чрезвычайно важным является диагностика и начало лечения на ранних стадиях, когда основными клиническими проявлениями являются только боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область и немотивированные боли в коленных суставах. Когда родители пациента, страдающего некрозом головки бедренной кости, по объективным и субъективным причинам затягивают начало лечения, это неизбежно приводит к дальнейшим осложнениям заболевания в виде импрессионного перелома, вплоть до полного разрушения головки бедренной кости.

Слайд №4

Слайд №5

В специализированном медицинском центре используется безоперационный метод лечения АНГБК.

Суть метода заключена в представленном определении.

Слайд №6

Целью лечения является:
1. Обеспечение регенерации ГБК и восстановление функций тазобедренного сустава;
2. Важно добиться не только приемлемого результата в лечении пациента, но и изменить сложившийся стереотип у врачей-специалистов о неизбежности дальнейшего эндопротезирования.

Слайд №7

Составными элементами лечения являются:
1. Ортопедический режим-обязательная разгрузка тазобедренных суставов;
2. Прием лекарственных препаратов с индивидуальным подбором;
3. Проведение лечебных процедур с использованием накожных аппликаторов, помещаемых в кожные локусы наиболее близкие к зоне дефекта кости;
4. Дозированная ЛФК.

Слайд №8

Основным лечебным фактором является проведение лечебных процедур с использованием терапевтических аппаратов и накожных аппликаторов, помещаемых в накожную проекцию дефекта кости. Производится индивидуальный подбор биоэлектрических сигналов, имитирующих нагрузку на костную ткань в соответствии с законом Wolfa.

Слайд №9

Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 14 пациентов по выборке, удовлетворяющей следующим критериям:

Лечение проводилось не менее 3 месяцев, диагностическое обследование на всех этапах было наиболее полным. Диагностика на начальном этапе включала в себя как минимум рентгенографию, рентгеновскую денситометрию, анкетирование по шкале Harris’a и лабораторные анализы: кальций ионизированный, кальций общий, b-cross-laps, остеокальцин, паратгормон, 25-гидроксихолекальцеферол, 1,25-дигидроксихолекальциферол, ДПИД мочи.

В одном случае был диагностирован двусторонний АНГБК. Поэтому в приводимых ниже данных фигурирует цифра 15 случаев.

Слайд №10

Причинами АНГБК у детей по данным анамнеза и обследования являлись:
Последствия перенесенных травм тазобедренных суставов – 40%;
Накопительные повреждения тазобедренных суставов – 34%;
Дисплазия табедренных суставов – 13%;
Последствия респираторных и др. транзиентных заболеваний – 13%.

Слайд №11

Оценка результатов лечения проводилась по динамике рентгенологических изменений, маркеров метаболизма костной ткани, функциональных изменений тазобедренных суставов при анкетировании по шкале Harris’a. Обобщенный показатель результатов лечения по шкале Harris’a «улучшение» в 73,3% случаев, «ухудшение» не отмечалось, «без изменений» в 26,7% случаев. При этом случаи «без изменения» были характерны для пациентов с установленным диагнозом Болезнь Пертеса, без выраженных функциональных изменений.

Слайд №12

Оценка лабораторных показателей обменных процессов костной ткани.Был проведен анализ динамики показателей (кальций общий, кальций ионизированный, паратгормон, b-cross-laps, остеокальцин, ДПИД) в начале лечения, в ходе лечения и в контрольном исследовании. До лечения, как правило, отмечалось снижение показателей общего и ионизированного кальция, а также повышенные значения паратгормона. В процессе лечения эти показатели нормализовались.Показательна динамика метаболитов витамина D. В начале лечения, как правило, отмечались дефицит или недостаточность метаболитов, которые в процессе лечения устойчиво повышались до нормальных показателей.

Слайд №13

B-cross-laps, как один из маркеров разрушения коллагена I типа кости, характерен для деградации относительно «старой» костной ткани. Среди проанализированных данных у детей изначально повышенные показатели в процессе лечения снижались в 75% случаев.

Слайд №14

Показателем синтеза и восстановления костной ткани является белковый продукт остеобластов — остеокальцин. В процессе лечения у детей изначально пониженные показатели повышались в 50% случаев.

Слайд №15

Среди проанализированных показателей самым специфичным маркером резорбции является дезоксипиридинолин в моче. Он наиболее характерен для патологических процессов при асептическом некрозе головки бедренной кости и указывает на разрушение поперечных связей между молекулами коллагена. У большинства пациентов значение ДПИД был повышен. В процессе лечения у большинства детей устойчивое снижение ДПИД к третьему месяцу лечения отмечалось в 50% случаев.

Слайд №16

Проанализирована динамика рентгенологических изменений.

Оценивались:
Форма головки;
Суставная поверхность;
Состояние трабекулярного рисунка;
Целостность головки;
Очаги деструкции;
Зона роста.

Была отмечена положительная динамика после специализированного курсового лечения.
Шеечно-диафизарный угол до и после лечения оставался нормальным.
Отрицательная динамика была получена после первого курса лечения у одного пациента с двусторонним АНГБК при несоблюдении ортопедического режима.

Слайд №17

Пациентка Т 2004 г/р, В центре наблюдается с июля 2007 года

Диагноз: болезнь Пертеса

На рентгенограммах правого ТБС (прямая проекция, стандартная укладка) определяется:

головка бедренной кости деструктирована, состоит из трех сегментов, зона роста в нижнем и среднем полюсе головки значительно расширена, участок головки в верхне-центральном полюсе секвестрирован. Крыша вертлужной впадины склерозирована.

После 5 курсов (15 месяцев) специализированного лечения и динамического наблюдения на контрольном снимке от 17.04.12 (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется значительная положительная динамика:

головка правильной формы, контурируется в вертлужной впадине, толщина гиалинового хряща в пределах нормы, шеечно-диафизарный угол нормальный, зона роста соответствует возрасту, крыша вертлужной впадины остается склерозированной.

Слайд №18

Пациент Р, 1998 г/р
Диагноз: болезнь Пертеса.
Под наблюдением в Центре находится с июня 2007 года.

На рентгенограммах левого тазобедренного сустава (стандартная укладка, прямая проекция) определяется дисплазия вертлужной впадины с краевым остеосклерозом и участком асептического некроза дна вертлужной впадины размером полтора на 0,8 см.
Контуры головки бедренной кости неправильной формы, сплюснуты к центру, поверхность головки узурирована на всем протяжении, в центре — участок деструкции головки 0,5 на 0,3 см, головка в подвывихе (угол Виберга больше 27 градусов). Множественные участки асептического некроза верхнего полюса головки бедренной кости. В области большого вертела — явления тендиноза.
Костная структура вуализирована.

После 3 курсов (9 месяцев) специализированного лечения на контрольных рентгенограммах определяется значительная положительная динамика.
Зона асептического некроза дна вертлужной впадины сократилась в размерах, приобрела мелкоячеистую форму и заполнилась костной тканью.
Головка практически правильной формы, без узурации суставных поверхностей. Суставная щель отчетлива, зоны асептического некроза значительно сократились.
Костная структура в области шейки и головки бедренной кости четкая.
Явления тендиноза в зоне большого вертела уменьшились.

Слайд №19

Пациент Д 2004 г/р

Диагноз: болезнь Пертеса.

Наблюдается в Центре с 2009 года.

На рентгенограмме 2009 года (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется дисплазия вертлужной впадины. В области крыши участки остеосклероза. Головка бедренной кости неправильной формы, уплощена, деструктирована (имеет вид трех сегментов, с более выраженной деструкцией в области центра головки, размером 1,0 см на 0,7см). Зона роста вуализирована, частично прослеживается в верхнем и нижнем полюсах. Головка находится в подвывихе, суставная щель отчетливо прослеживается.

Проведено 4 курса (12 месяцев) специализированного лечения. На контрольной рентгенограмме от 07.11.12 отмечается положительная динамика в виде контурирования головки правильных размеров, суставная щель отчетливо визуализируется, костная структура головки и шейки прослеживаются более отчетливо. Зона роста приобрела более правильную форму.

Выводы:

Диагностика ранних стадий болезни Пертеса и своевременное начало лечения безоперационным методом значительно повышает эффективность лечения.
Начальные стадии заболевания имеют четкие клинические проявления и при правильной оценке и применении терапевтической тактики возможно купирование ишемического синдрома и предотвращение дальнейшего развития болезни Пертеса.
Безоперационный метод лечения актуален для детей в любом возрасте. Метод обеспечивает приверженность и оптимизм в лечении трудноизлечимых заболеваний дегенеративно-дистрофического характера.

Спасибо за внимание!