17 февраля 2013 года, главный врач Специализированного центра по лечению асептического некроза, Заслуженный врач РФ, профессор, кмн Волков Евгений Егорович выступил на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» с докладом на тему «Безоперационное лечение Болезни Легга-Кальве-Пертеса».
Вашему вниманию представлена стенограмма выступления, слайды.
Уважаемые коллеги!
Слайд №1
Доклад посвящен проблеме безоперационного лечения болезни Пертеса.
Слайд №2
Остеохондропатии тазобедренного сустава имеют более 30 наименований – одно из них — болезнь Легга-Кальве-Пертеса. Оно характерно для скандинавских и англо-американских авторов.
Слайд №3
В основе остеохондропатии тазобедренного сустава по последним научным данным лежит АНГБК.
В лечении АНГБК чрезвычайно важным является диагностика и начало лечения на ранних стадиях, когда основными клиническими проявлениями являются только боль в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область и немотивированные боли в коленных суставах. Когда родители пациента, страдающего некрозом головки бедренной кости, по объективным и субъективным причинам затягивают начало лечения, это неизбежно приводит к дальнейшим осложнениям заболевания в виде импрессионного перелома, вплоть до полного разрушения головки бедренной кости.
Слайд №4
Слайд №5
В специализированном медицинском центре используется безоперационный метод лечения АНГБК.
Суть метода заключена в представленном определении.
Слайд №6
Целью лечения является:
1. Обеспечение регенерации ГБК и восстановление функций тазобедренного сустава;
2. Важно добиться не только приемлемого результата в лечении пациента, но и изменить сложившийся стереотип у врачей-специалистов о неизбежности дальнейшего эндопротезирования.
Слайд №7
Составными элементами лечения являются:
1. Ортопедический режим-обязательная разгрузка тазобедренных суставов;
2. Прием лекарственных препаратов с индивидуальным подбором;
3. Проведение лечебных процедур с использованием накожных аппликаторов, помещаемых в кожные локусы наиболее близкие к зоне дефекта кости;
4. Дозированная ЛФК.
Слайд №8
Основным лечебным фактором является проведение лечебных процедур с использованием терапевтических аппаратов и накожных аппликаторов, помещаемых в накожную проекцию дефекта кости. Производится индивидуальный подбор биоэлектрических сигналов, имитирующих нагрузку на костную ткань в соответствии с законом Wolfa.
Слайд №9
Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 14 пациентов по выборке, удовлетворяющей следующим критериям:
Лечение проводилось не менее 3 месяцев, диагностическое обследование на всех этапах было наиболее полным. Диагностика на начальном этапе включала в себя как минимум рентгенографию, рентгеновскую денситометрию, анкетирование по шкале Harris’a и лабораторные анализы: кальций ионизированный, кальций общий, b-cross-laps, остеокальцин, паратгормон, 25-гидроксихолекальцеферол, 1,25-дигидроксихолекальциферол, ДПИД мочи.
В одном случае был диагностирован двусторонний АНГБК. Поэтому в приводимых ниже данных фигурирует цифра 15 случаев.
Слайд №10
Причинами АНГБК у детей по данным анамнеза и обследования являлись:
Последствия перенесенных травм тазобедренных суставов – 40%;
Накопительные повреждения тазобедренных суставов – 34%;
Дисплазия табедренных суставов – 13%;
Последствия респираторных и др. транзиентных заболеваний – 13%.
Слайд №11
Оценка результатов лечения проводилась по динамике рентгенологических изменений, маркеров метаболизма костной ткани, функциональных изменений тазобедренных суставов при анкетировании по шкале Harris’a. Обобщенный показатель результатов лечения по шкале Harris’a «улучшение» в 73,3% случаев, «ухудшение» не отмечалось, «без изменений» в 26,7% случаев. При этом случаи «без изменения» были характерны для пациентов с установленным диагнозом Болезнь Пертеса, без выраженных функциональных изменений.
Слайд №12
Оценка лабораторных показателей обменных процессов костной ткани.Был проведен анализ динамики показателей (кальций общий, кальций ионизированный, паратгормон, b-cross-laps, остеокальцин, ДПИД) в начале лечения, в ходе лечения и в контрольном исследовании. До лечения, как правило, отмечалось снижение показателей общего и ионизированного кальция, а также повышенные значения паратгормона. В процессе лечения эти показатели нормализовались.Показательна динамика метаболитов витамина D. В начале лечения, как правило, отмечались дефицит или недостаточность метаболитов, которые в процессе лечения устойчиво повышались до нормальных показателей.
Слайд №13
B-cross-laps, как один из маркеров разрушения коллагена I типа кости, характерен для деградации относительно «старой» костной ткани. Среди проанализированных данных у детей изначально повышенные показатели в процессе лечения снижались в 75% случаев.
Слайд №14
Показателем синтеза и восстановления костной ткани является белковый продукт остеобластов — остеокальцин. В процессе лечения у детей изначально пониженные показатели повышались в 50% случаев.
Слайд №15
Среди проанализированных показателей самым специфичным маркером резорбции является дезоксипиридинолин в моче. Он наиболее характерен для патологических процессов при асептическом некрозе головки бедренной кости и указывает на разрушение поперечных связей между молекулами коллагена. У большинства пациентов значение ДПИД был повышен. В процессе лечения у большинства детей устойчивое снижение ДПИД к третьему месяцу лечения отмечалось в 50% случаев.
Слайд №16
Проанализирована динамика рентгенологических изменений.
Оценивались:
Форма головки;
Суставная поверхность;
Состояние трабекулярного рисунка;
Целостность головки;
Очаги деструкции;
Зона роста.
Была отмечена положительная динамика после специализированного курсового лечения.
Шеечно-диафизарный угол до и после лечения оставался нормальным.
Отрицательная динамика была получена после первого курса лечения у одного пациента с двусторонним АНГБК при несоблюдении ортопедического режима.
Слайд №17
Пациентка Т 2004 г/р, В центре наблюдается с июля 2007 года
Диагноз: болезнь Пертеса
На рентгенограммах правого ТБС (прямая проекция, стандартная укладка) определяется:
головка бедренной кости деструктирована, состоит из трех сегментов, зона роста в нижнем и среднем полюсе головки значительно расширена, участок головки в верхне-центральном полюсе секвестрирован. Крыша вертлужной впадины склерозирована.
После 5 курсов (15 месяцев) специализированного лечения и динамического наблюдения на контрольном снимке от 17.04.12 (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется значительная положительная динамика:
головка правильной формы, контурируется в вертлужной впадине, толщина гиалинового хряща в пределах нормы, шеечно-диафизарный угол нормальный, зона роста соответствует возрасту, крыша вертлужной впадины остается склерозированной.
Слайд №18
Пациент Р, 1998 г/р
Диагноз: болезнь Пертеса.
Под наблюдением в Центре находится с июня 2007 года.
На рентгенограммах левого тазобедренного сустава (стандартная укладка, прямая проекция) определяется дисплазия вертлужной впадины с краевым остеосклерозом и участком асептического некроза дна вертлужной впадины размером полтора на 0,8 см.
Контуры головки бедренной кости неправильной формы, сплюснуты к центру, поверхность головки узурирована на всем протяжении, в центре — участок деструкции головки 0,5 на 0,3 см, головка в подвывихе (угол Виберга больше 27 градусов). Множественные участки асептического некроза верхнего полюса головки бедренной кости. В области большого вертела — явления тендиноза.
Костная структура вуализирована.
После 3 курсов (9 месяцев) специализированного лечения на контрольных рентгенограммах определяется значительная положительная динамика.
Зона асептического некроза дна вертлужной впадины сократилась в размерах, приобрела мелкоячеистую форму и заполнилась костной тканью.
Головка практически правильной формы, без узурации суставных поверхностей. Суставная щель отчетлива, зоны асептического некроза значительно сократились.
Костная структура в области шейки и головки бедренной кости четкая.
Явления тендиноза в зоне большого вертела уменьшились.
Слайд №19
Пациент Д 2004 г/р
Диагноз: болезнь Пертеса.
Наблюдается в Центре с 2009 года.
На рентгенограмме 2009 года (правый тазобедренный сустав, прямая проекция, стандартная укладка) определяется дисплазия вертлужной впадины. В области крыши участки остеосклероза. Головка бедренной кости неправильной формы, уплощена, деструктирована (имеет вид трех сегментов, с более выраженной деструкцией в области центра головки, размером 1,0 см на 0,7см). Зона роста вуализирована, частично прослеживается в верхнем и нижнем полюсах. Головка находится в подвывихе, суставная щель отчетливо прослеживается.
Проведено 4 курса (12 месяцев) специализированного лечения. На контрольной рентгенограмме от 07.11.12 отмечается положительная динамика в виде контурирования головки правильных размеров, суставная щель отчетливо визуализируется, костная структура головки и шейки прослеживаются более отчетливо. Зона роста приобрела более правильную форму.
Выводы:
Диагностика ранних стадий болезни Пертеса и своевременное начало лечения безоперационным методом значительно повышает эффективность лечения.
Начальные стадии заболевания имеют четкие клинические проявления и при правильной оценке и применении терапевтической тактики возможно купирование ишемического синдрома и предотвращение дальнейшего развития болезни Пертеса.
Безоперационный метод лечения актуален для детей в любом возрасте. Метод обеспечивает приверженность и оптимизм в лечении трудноизлечимых заболеваний дегенеративно-дистрофического характера.
Спасибо за внимание!
Хочу высказать огромную благодарность за всё, что вы для нас сделали! За те результаты, которых мы добились за два года лечения. Когда мы к вам пришли, у нас была третья стадия некроза головки бедренной кости, а после лечения мы выздоровели и можем опять ходить без костылей! Спасибо вам большое.
Майя