ВОЗМОЖНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ АСЕПТИЧЕСКОМ НЕКРОЗЕ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Евгений Егорович Волков
кандидат медицинских наук,
главный врач Специализированного центра
по лечению асептического некроза. Москва.
Тел: +7 499 1573767
E-mail: contact@femurhead.ru

Резюме
Описан адаптированный для Российского здравоохранения и возможности домашнего применения вариант безоперационного лечения асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК), разработанного в Китае профессором Хуан Кэ-Цинем (Huang Ke-qin). Метод включает динамично изменяющуюся схему электропунктуры через аппликаторы из лекарственных трав, лечебную гимнастику, использование костылей,диету с применением биологически активной добавки «Чэнцзай», фитованны и массажи по индивидуальным программам. Минимальный курс лечения длится 3 месяца. В зависимости от стадии АНГБК, его этиологии и полноты выполнения всех врачебных предписаний восстановление функций тазобедренных суставов и качества жизни пациентов начинают проявляться уже после проведения одного 3-месячного курса лечения. После 3-4 курсов лечения у 80 % пациентов регистрируются рентгенологические показатели частичного восстановления структуры тазобедренных суставов, отменяющие необходимость его эндопротезирования.

Ключевые слова: асептический некроз головки
бедренной кости, альтернатива эндопротезированию тазобедренного сустава, фито-электропунктура, лечебная гимнастика, ортезы.

Введение
Проблема асептического некроза (АН) головки бедренной кости (ГБК) в последнее время признается Всемирной Организацией Здравоохранения одной из наиболее серьезных угроз здоровью людей. Актуальность проблемы АНГБК
определяется увеличением частоты заболевания, инвалидизацией людей трудоспособного возраста, низкой эффективностью длительного консервативного лечения. Стандарты лечения АНГБК зависят от стадии его развития

I стадия – начальных проявлений, характеризуется периодически возникающими после нагрузки болями в тазобедренном суставе (ТБС), иррадиирующими в паховую область, непостоянные ночные боли, редко гипотрофия мышц бедра. Движения в суставе сохранены в полном объеме, походка – без изменений. Специфические рентгенологические признаки не выявляются – контуры ГБК сохранены, суставная щель обычной высоты. Зона структурных изменений составляет не более 10 %. Вертлужная впадина – без изменений, нередко отмечается подхрящевой склероз.

II стадия – импрессионного перелома, характеризуется сильными болями постоянного типа в ТБС, не исчезающими даже в состоянии покоя. Ночные боли. Боли иррадиируют в паховую область, коленный сустав. Ограничение отведения и ротационных движений конечности, малозаметная хромота, больной щадит измененный сустав с избыточной опорой на здоровую конечность. Отмечается атрофия мышц бедра и ягодичных мышц. Рентгенологически – поверхность ГБК имеет трещины типа «треснувшей скорлупы». В зоне нагрузки трабекулы имеют трещины неправильной формы или очаги микроколлапса. Суставная щель нередко расширена. Зона структурных изменений составляет не более 10-30 %. Вертлужная впадина – без изменений, подхрящевой склероз.

III стадия – фрагментации с развитием вторичного артроза и вовлечением в патологический процесс вертлужной впадины. Постоянные выраженные боли в ТБС, немного уменьшающиеся в покое. Движение в суставе ограничены в трех плоскостях. Отмечаются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15 градусов, умеренная хромота, использование дополнительной опоры (трость). Прогрессирует атрофия мышц бедра и ягодиц, смещение ягодичной складки. Появляется функциональное укорочение нижней конечности. Формирование порочных установок бедра. Рентгенологическая картина характеризуется неровностью контуров ГБК, легкой степенью коллапса, возникновением нескольких очагов уплотнения или кистозного перерождения. Изменяется межсуставное пространство (сужение или расширение). Зона структурных изменений составляет не более 30-50 %. Суставная щель неравномерно сужена. В вертлужной впадине отмечаются краевые костные разрастания.

IV стадия – полного разрушения ГБК. Постоянные боли в тазобедренных и коленных суставах и пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Ротационные движения в суставе отсутствуют, движение в сагитальной плоскости резко ограничено, значительное нарушение походки, выраженная хромота, вынужденное использование дополнительной опоры (трость,костыли). Выраженная атрофия мышц бедра и ягодиц, смещение ягодичной складки, нередко кифосколиоз позвоночника. Выраженная сгибательно-приводящая контрактура с ограничением движений, функциональное укорочение нижней конечности. Формирование порочных установок бедра. Рентгенологически – форма головки изменена, участки коллапса неправильной формы или коллапс всей головки. ГБК нередко седловидно деформирована и находится в положении подвывиха. Структура трабекул растворена или уплотнена, полосы трещин неправильной формы. Очаги некроза дифференцируются хуже, сохраняется фрагментация с уменьшением зон остеолиза и склероза, вторичные дистрофические кисты. Зона структурных изменений составляет 50-80 %. Суставная щель резко сужена, местами не просматривается. Конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Вертлужная впадина деформирована с выраженными краевыми разрастаниями.

Длительность I и II стадий в среднем составляет по 6 месяцев, III стадии – от 3 до 6 месяцев с последующим переходом в IV стадию – ивалидизацию. Вместе с тем описаны случаи, как «молниеносного» развития АНГБК при котором длительность течения с I по IV стадию составляет 6 месяцев, так и затяжного течения, когда при общей длительности заболевания свыше 10 лет АНГБК не достигает уровня IV стадии. В существующих стандартах лечения широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме известных побочных эффектов этих препаратов (гастропатия, аллергия) их применение при АНГБК чревато дополнительной опасностью. Не тормозя прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения, но оказывая обезболивающее и спазмолитическое действие, они улучшают состояние пациента, который на этом фоне может не соблюдать щадящего режима двигательной активности, что ведет к прогрессированию заболевания. Различными побочными эффектами обладают и препараты, используемые для улушения кровообращения (трентал, препараты никотиновой кислоты), стимуляторы остеогенеза и хондропротекторы, клиническая эффективность которых признаётся не всеми исследованиями. Кроме фармакотерапии применяются и другие средства и методы оказания помощи пациентам с АНГБК: гирудотерапия, массаж, лазеротерапия, озокерит, парафинотерапия, грязелечение, мануальная терапия, лечебные мази и кремы, использование при ходьбе палки или костылей. Абсолютно необходимым компонентом является лечебная гимнастика. Имеются указания на возможности использования электрофореза, акупунктуры, магнитотерапии в сочетании с другими консервативными методиками.[2]

[3-6]. Однако эффективность этих методов сводится в основном к обезболиванию, не решая проблемы восстановления костной ткани. В целом существующие консервативные подходы к лечению АНГБК признаются малоэффективными. Многие оперирующие ортопеды и травматологи высказываются по этому поводу более категорично: «К большому сожалению, на сегодняшний день в мире не существует лекарственных препаратов, которые могли бы устранить или хотя бы уменьшить очаг асептического некроза в головке бедренной кости. Также не существует никаких медицинских приборов, которые бы могли положительно влиять на течение асептического некроза».[3]

Так ли это? Для страдающих АНГБК, нет альтернативы хирургическому лечению, в том числе эндопротезированию ТБС?

Оригинальный комплексный метод лечения АНГБК разработан директором Пекинской специализированной клиники по лечению некроза ГБК, профессором Хуан Кэ-Цинем (Huang Ke-qin) [7]. Автору удалось ознакомиться с этим методом на международной медицинской выставке Эврика-96 в Брюсселе, после чего была начата совместная работа по его продвижению в Российское здравоохранение. В процессе этой работы необходимо было решить вопросы регистрации в России терапевтического аппарата НС-5 для лечения АНГБК, переложения фармакопеи состава лекарственных препаратов, применяемых в Китае на европейский стандарт, разработки фармацевтической статьи и подготовки документов для последующих испытаний и официальной регистрации препаратов в России в качестве разрешенных для лечения АНГБК. По завершении этих работ на основании полученного эксклюзивного права на лечение безоперационным методом профессора Хуан Кэ-циня в июле 2006 года в Москве был открыт Специализированный центр по лечению АНГБК.

Описание метода

Исходный оригинальный метод включает динамично изменяющуюся схему электропунктуры через аппликаторы из лекарственных трав (фито-электропунктура), лечебную гимнастику, использование костылей, диету с применением биологически активной добавки «Чэнцзай», фитованны и массажи по индивидуальным программам. Оригинальный метод профессора Хуан Кэ-Циня, сохранив основные свои позиции, подвергся ряду изменений, касающиеся обследования и лечения пациентов. Оригинальный вариант метода был предназначен для применения в стационарных условиях, продолжительность одного лечебного курса составляет 3 месяца, есть необходимость проведения повторных курсов. Было принято решение, что адаптированный вариант должен быть пригоден для проведения лечения в домашних условиях. В связи с этим был разработан отечественный вариант терапевтического аппарата, который, сохраняя все необходимые режимы стимуляции, отличается от аппарата НС-5 более компактным дизайном и простотой управления (рис. 1).

Для проведения фито-электропунктуры используются три вида фитоаппликаторов (табл. 1). Первоначально мы использовали импортные фильтр-пакеты фитосборов шэнгусань, хунбаосань и чжэньцисань производства Пекинской компании Божань (состав 1). После получения санэпидзаключения Росздравнадзора № 77.01.12.915. П.0971.12.07 наш медицинский центр стал изготавливать их самостоятельно, получая сырьё из КНР. С 2011 года в медицинскую практику введены сборы из отечественного ареала (состав 2), действие которых аналогично оригинальным китайским сборам. Перечисленные компоненты всех трёх фитосборов регулируют микроциркуляцию, способствуют выведению недоокисленных продуктов метаболизма, обладают антиревматическим действием, препятствуют дегенеративным процессам суставных тканей, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие.

Рис. 1. Аппаратура для проведения фито-электропунктуры.

Таблица 1. Фильтр-пакеты – аппликаторы для проведения фито-электропунктуры

На активный и пассивный электроды аппаратов через смоченные водой ватные диски помещаются предварительно запаренные в течение 5-7 минут фильтр-пакеты фитосборов. Процедуры фито-электропунктуры проводятся 3-дневными ежедневными циклами по 2 раза в день. Активный электрод всегда устанавливают в кожных проекциях поочерёдно правого и левого ТБС. Медиальная проекция (П1) – в середине паховой складки в зоне точки чун мэнь (SP12). Передняя проекция (П2) – верхний передний край большого вертела приблизительно соответствует точке би-гуань (ST31). Задняя проекция (П3) – середина ягодичной складки в зоне точки чэн фу (BL36). Расположение пассивного электрода при утренних и вечерних лечебных сеансах различно и подбирается на основании актуальных симптомов с учётом показаний к использованию точек акупунктуры. Например, на утреннем сеансе проекция П1 может сочетаться с точкой сюэ хай (SP10), на вечернем – с зоной расположения SP6 – SP7. Проекция П2: утро – ян линь цюань (GB34), вечер – ин линь цюань (SP9). Проекция П3: утро – вэй чжун (BL54), вечер – юн цюань (KI1).

В течение месяца (10-ти 3-дневных циклов) используется одна и та же пара фитопрепаратов. Например, в течение первого месяца на активный электрод помещается фитосбор чжэньци-сань, на пассивный – хунбаосань. Второй месяц: хунбаосань и шэньгусань на активный и пассивный электрод соответственно. Третий месяц: шэньгусань и чжэньцисань на активный и пассивный электрод соответственно. Необходимо подчеркнуть, что варианты сочетаний препаратов подбираются индивидуально на основании первичного и ежемесячного обследования пациента. То же, за исключением силы и частоты следования импульсов, которые пациент может регулировать самостоятельно, относится и к программируемым параметрам электростимуляции. Обязательным компонентом оригинального и адаптированного метода лечения является регулярный приём препарата традиционной китайской медицины «Чэнцзай», состоящего из 22 компонентов растительного и животного происхождения. Чэнцзай обладает поливалентным действием, том числе и на основные патогенетические механизмы АНГБК: усиливает тканевое кровообращение, оказывает цитопротективное и антиоксидантное действие, активирует регенеративные процессы, повышает минерализацию и плотность костной ткани [8].

Ежедневная 2-3 разовая лечебная гимнастика и постоянное использование костылей, в том  числе, и в случаях, когда пациент может без них обходиться также являются обязательными компонентами лечения. Основу гимнастических упражнений составляют статические изометрические нагрузки мышц нижних конечностей при сведении – разведении и поднимании ног в положении лёжа на спине. Даже при осознании необходимости применения костылей для снижения нагрузки на ТБС многим больным оказывается трудным преодолеть психологический барьер появления с ними в обществе.

Лечащий врач обязан регулярно напоминать пациенту, что пренебрежение лечебной гимнастикой и не использование костылей может свести на нет результаты лечения.

Методы исследования

Для полноценной диагностики АНГБК и объективизации результатов лечения применяются следующие методы:
• оценка объема функций ТБС по бальной системе Harris Hip Score (HHS) [9];
• обзорная рентгенография обоих ТБС на спине, животе, с использованием укладки по Лаунштейну;
• обработка рентгеновских снимков в программе Analiser+ для определения структуры ГБК, выявления в ней некротических зон и оценки состояния трабекул;
• магнитно-резонансная томография, позволяющая диагностировать АНГБК в 90-100 % случаев уже на начальной стадии заболевания;
• статическая и динамическая сцинтиграфия ГБК и скелета для проведения диагностики и исключения специфических процессов;
• рентгеновская двухэнергетическая денситометрия ГБК;
• лабораторная оценка эндокринного статуса показателей минерального, углеводного и жирового обменов, маркёров метаболизма костной ткани.

Результаты исследования
и обсуждение
В данном сообщении представлены основные результаты лечения 60 пациентов (35 мужчин, 25 женщин) с верифицированными диагнозами двухстороннего АНГБК в возрасте от 16 до 65 лет, которым ранее было предложено эндопротезирование ТБС. В соответствии с вышеизложенными критериями у 6 пациентов установлена IV стадия АНГБК, у 36 – III и 18 – II- стадия заболевания. Все пациенты прошли не менее чем по 4 трёхмесячных курсов лечения.

У женщин основной причиной развития данного заболевания в 75 % случаев являлись остеопения и остеопороз, в 10 % – накопительные повреждения ТБС по 5 %– приходилось на дисплазию и травму ТБС. У мужчин основной причиной
АНГБК (55 %) являлись накопительные повреждения ТБС, в 15 % – злоупотребление алкоголем, по 10 % приходилось на травму ТБС и остеопороз и по 5 % – на системные заболевания соединительной ткани и токсические поражения ТБС.
Неравномерное распределение пациентов по стадиям и причинам заболевания не позволило сформировать статистически сопоставимые группы сравнения. Неравномерная динамика клинических, инструментальных и лабораторных показателей вынудила ограничиться всего тремя градациями результатов лечения: «улучшение», «ухудшение» и «без изменений».
Клинической оценке «улучшение», выражавшейся в снижении интенсивности болей и ограничении условий её возникновения, увеличения дистанций пешего передвижения, возможностей самообслуживания и прочих составляющих
анкеты Харриса соответствовало повышение индекса HHS не менее чем на 50 % от зарегистрированного до лечения.
Рентгенологическими критериями улучшения служили состояние суставных поверхностей, целостность ГБК, размер зоны деструкции костной ткани выраженность трабекулярного рисунка. Иллюстрациями могут служить рентгенограммы, приведенные на рис. 2 и 3. Бальную оценку рентгенологических критериев состояния ТБС проводили в соответствии
с рекомендациями [7] (табл. 2). В соответствии с представленными критериями в 80 % наблюдений результаты лечения
были оценены как улучшение в 16 и 4 %% наблюдений – как ухудшение и без изменений соответственно. 16 % наблюдений, расценённые как «ухудшение», свидетельствуют не о вредоносном действии лечения, а об отсутствии эффекта проводимых мероприятий, препятствующих дальнейшему развитию АНГБК. 4 % случаев «без изменений» следует квалифицировать как не достаточно эффективное для обратного развития патологического процесса лечебное воздействие.
Эффективность лечения в первую очередь зависела от стадии АНГБК. Ни у одного из 6 пациентов с установленной IV стадией АНГБК не удалось добиться улучшения, двое из них по окончании 4-х курсов лечения согласились на тотальное эндопротезирование ТБС. Четверо других, несмотря на объективно неудовлетворительные результаты приняли решение о продолжении лечения. Восстановление функций ТБС и положительная динамика инструментальных и лабораторных показателей АНГБК были значительно менее выражены у пациентов, пренебрегавших использованием костылей, не проводивших в полном объёме комплекс ЛФК. Имела также значение этиология АНГБК. Лечебный эффект у больных при дисплазии и последствиях травм был лучше, чем при лечении больных, у которых заболевание было вызвано применением гормональных препаратов или злоупотреблением алкоголем.

До лечения, как правило, отмечалось снижение показателей кальция ионизированного, кальция общего, дефицит или недостаточность 1,25 дигидрокси- холекальциферола, 25 гидрокси-холекальциферола, а также повышенное значение паратгормона в крови. В процессе лечения эти показатели нормализовались. Одним из наиболее специфичных маркеров резорбции костной ткани является концентрация дезоксипиридинолина в моче, которая уже к окончанию 3-месячного курса лечения снижалась в 50 % наблюдений. Результаты эффективности проведенного нами лечения в целом совпадают с данными полученными при метаанализе результатов, полученных в Пекинской специализированной клинике по лечению АНГБК [7]. Авторы этой публикации, объединяя оценки «отличные», «хорошие» и «удовлетворительные», сообщают, что эффективность лечения при I стадии составляет 98,95 %, при II и III стадиях 89,65 и 83,67 %% соответственно, а при IV стадии – 71,26 %. Различия с нашими результатами, по-видимому, обусловлены значительно более масштабной выборкой пациентов (1155 человек), несоответствием градаций эффективности и тем, что в Пекине лечение проводилось в стационарных, а в Москве – домашних условиях под врачебным контролем. Учитывая длительность лечения, последнее обстоятельство весьма важно, ибо существенно снижает расходы на его проведение и обеспечивает пребывание пациентов в привычной социальной и коммуникативной среде. В современной мировой практике при АНГБK всё чаще предлагается хирургическое лечение и протезирование ТБС. Сложность и травматичность таких операций, немалое количество противопоказаний и осложнений, ограниченное время выживаемости протезов [10-15], а главное – отсутствие патогенетической основы хирургического лечения обосновывают поиски альтернативных путей лечения АНГБК. Согласно современным представлениям АНГБК является мультифакторным заболеванием, лечение которого требует комплексного подхода, обеспечивающего не только восстановление структуры и функции ТБС, но и коррекцию системных нарушений, приводящих к их развитию[1]. Именно таким подходом и является оригинальный метод профессора Хуан Кэ-Циня и его авторская адаптация. Комплексное использование всех взаимодополняющих элементов разработанного метода обеспечивает поступление микроэлементов (Ca, P, Mg, Zn) из многокомпонентных фитосборов в ТБС, улучшая микроциркуляцию и способствуя регенерации его тканей. Значительная длительность лечения и реабилитации пациентов компенсируется патогенетически обоснованным подходом, минимальным количеством противопоказаний и нежелательных эффектов, возможностью проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в домашних условиях.

Заключение

Несмотря на то, что полного восстановления ТБС, особенно на III-IV стадиях АНГБ, как правило, добиться не удаётся, в большинстве случаев, возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: купирование или существенное снижение болевого синдрома, предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в ГБК и вторичного коксартроза; порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; минимального ограничения объема движений в ТБС. В совокупности эти обстоятельства позволяют существенно повысить качество жизни больного и по меньшей мере в 80 % случаев избежать эндопротезирования ТБС.

>Литература

1. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство. — Спб.: Сотис, 2000.- 288с.
2. Шевцов В.И., Макушин В.Д. Остеохондропатия тазобедренного сустава: руководство для врачей. — М.: ОАО «Медицина», 2007.- 352 с.
3. Alves EM , Angrisani AT, Santiago MB. The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Clin Rheumatol. 2009 Nov;28 (11): 1247-51. doi: 10.1007/s10067-009-1231-y. Epub 2009 Jul 17. Set T, Maras I, Khan AS, Ozdemir H H. Managementof- Calve – Perthesdiseasewithacupuncture a case report. // Acupunct Med. 2013 Mar;31 ( I ):105-7. doi: 10.1136/acupmed-2012-010255. Epub 2012 Dec 12.
4. Karimi MT, McGarry T. A comparison of the effectiveness of surgical and nonsurgical treat-ment of legg-calve-perthes disease: a review of the literature.Adv Orthop. 2012;2012:490806. doi: 10.1155/2012/490806. Epub 2012 Aug 16.
5. Steinberg ME. Management of avascular ne-crosis of the femoral head—an overview. lnstr Course Lect 1988;37:41-50.
6. Lang FP, Huang H. Huang H. Huang KQ. Zhang JC. Retrospective analysis of therapeutic efficacy in 1425 cases of femoral head necrosis.// Zhonggou Gongcheng Yanjiu yu Yanjiu yu uang Kan& 2008; 12(331:6500-6304 (China).
7. Chen Y. Huang K. Lang F. et al. Experimental study on cheng zai wan for treatment of necrosis of the femoral head. J Tradit Chin Med 2003:23 (4) : 292-298.
8. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold anhroplasty. An end-result study us-ing a new method of result evaluation. / J Bone Joint Surg Am. 1969 Jun;51 (4):737-55.
9. Зайцева О.П. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава // автореф. Дисс.канд.мед. Наук — Курган 2009.
10. Давыдов Д.В. Лечение и профилактика состоятельности эндопротезирования тазобедренного сустава // Автореферат диссертации на сосискание ученой степени доктора медицинских наук — Москва, 2010- 15с.
11. Миронов С.П., Родионова С.С., Колодаев А.Ф., Нуждин В.И., Попова Т.П., Клюшниченко И.В. Метод фармакологической коррекции метаболизма костной ткани для улучшения результатов эндопротезирования тазобедренного сустава// Остеопроз и остеопатия — 2006-№3 : 44-47.
12. Corbett KL, Losina E, Nti AA, Prokopetz JJ, Katz JN. Population — based rates of revision of primary total hip arthropasty: a systematic review // PLoS ONE -2010 — vol. 5, issue 10, P.e13520.
13. Singh JA. Kundukulam JA. Bhandari M. A systematic review of validated methods for identi-fying orthopedic implant removal and revision using administrative data //Pharrnacoepidemiol Drug Safi -2012 -Jan;21 Suppl 1 P.265-73.L
14. Lin T, You SG, Cai XZ,Ying ZM. Bisphospho-notes for periprosthetic bone loss after joint arthroplasty: a meta — analysis of 14 randomized controlled trials// Osteoporos Int — 20I2-Jun;23 (6) P.1823-34.